COMENTARIO

Profilaxis antimicrobiana ¿mito o realidad? desde el XXIII congreso internacional de la AMOHP 2017

Dra. Griselda Escobedo Meléndez; Dr. Marco Rodrigo Aguilar Ortiz

Conflictos de interés

11 de septiembre de 2017

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Dr. Marco Rodrigo Aguilar Ortiz: Bienvenidos a Medscape en Español, estamos en León, Guanajuato, México en el XXIII Congreso Internacional de la Agrupación Mexicana de Onco-Hematología Pediátrica con la Dra. Griselda Escobedo Meléndez, quien es infectóloga pediatra adscrita al hospital civil de Guadalajara y platicaremos con ella acerca de la profilaxis antimicrobiana, ¿es un mito o una realidad? Buenos días doctora, bienvenida a Medscape en Español.

Estamos en una etapa en la cual tenemos muchas herramientas, dentro de ellas tenemos el uso de los antibióticos, a veces podríamos decir que los usamos de más (sobreutilización) y a veces podríamos decir que no los utilizamos (infrautilización). ¿Usted que nos podría decir al respecto en el ámbito de la oncología pediátrica y la profilaxis como tal?

Dra. Griselda Escobedo Meléndez: Bueno, buenos días, muchas gracias. Acerca de la profilaxis antimicrobiana en los pacientes oncológicos y trasplantados, pues primero debemos entender que son pacientes de alto riesgo, con unas neutropenias muy profundas y de periodos prolongados, por lo que el uso de los antibióticos es requerido, debe de utilizarse claro de una manera asertiva, cuando es necesario, y en el caso de la profilaxis antimicrobiana es una buena herramienta de ayuda,[1] no se le puede dejar todo el trabajo a la profilaxis antimicrobiana esperando que con esto el niño ya no se infecte, sino que es una ayuda para los pacientes que están en un riesgo alto o intermedio de infección, es decir que la neutropenia va a ser prolongada durante 7 a 10 días o más, y que sus cuentas de neutrófilos son menores a 100/mm3 por 7 días o más.[2,3]

Para que en este trabajo de profilaxis se propongan esquemas y un mejor uso, se requiere el trabajo conjunto de infectología con oncología y hematología, porque es muy importante conocer cuál es la enfermedad que tiene el paciente y el riesgo que tiene por su enfermedad, ya que en base a eso oncológica decide sus esquemas antimicrobianos o en el caso de los trasplantados no es lo mismo someterlos a un trasplante alogénico que a un trasplante autólogo, entonces ahí se requiere el trabajo conjunto para saber cuáles son los periodos en los que los pacientes van a estar en un riesgo alto o intermedio de infección por la enfermedad y por la dosis e intensidad de la quimioterapia. Para entonces decidir los periodos de administración de la profilaxis antimicrobiana, con antibióticos que han estado desde 1973 ya ampliamente estudiados y ahí decidir cuándo sí, cuándo no, y cuándo se va a empezar, y muy atentos cuando se debe suspender.

Al mismo tiempo, como son antibióticos que se requieren por tiempos prolongados. Entonces requiere un esfuerzo muy importante de vigilancia por parte de infectología y epidemiología y prevención de infecciones, porque hay que cuidar emergencia de resistencia bacterianas, hay que cuidar incremento de infecciones por Clostridium difficile, hay que vigilar el cumplimiento de estas profilaxis y si toleran el fármaco o si se requiere suspender y entonces bueno ir teniendo la experiencia; que lo que implica es un programa de atención y prevención de infecciones en estos pacientes verdad, que son de alto riesgo, donde la principal, una de las complicaciones más frecuentes son las infecciones y una de las causas principales de mortalidad, entonces hay que vigilar, primero ver que si se cumpla y luego vigilar qué pasa, porque en nuestros pacientes también es muy importante estar revisando, estar documentando y analizar si nuestra intervención está bien, si no está bien, si hay que seguirla, modificarla o suspenderla.

Dr. Marco Rodrigo Aguilar Ortiz: OK, algo muy importante que usted menciona es que todo esto lo tenemos que hacer como un grupo multidisciplinario, en el cual no solo oncología, no solo hematología forma la parte más importante, sino la parte importante es ese grupo, algo que me gustaría es que de este grupo multidisciplinario usted nos diera los puntos clave para considerar una neutropenia o a un paciente de alto riesgo para iniciar profilaxis y la segunda pregunta es ¿existe un esquema de profilaxis universal o se tiene que ajustar al paciente?

Dra. Griselda Escobedo Meléndez: Sí, hay que ajustarlo. Mira, las sociedades que son autoridades mundiales muy importantes que trabajan muy fuerte en el estudio y en las experiencias que se tienen en el uso de profilaxis pues lo recomiendan en los pacientes de riesgo alto o de intermedio de infección; ¿cómo sabemos que un paciente que está en riesgo intermedio o alto de infección? Cuando esperamos que su neutropenia sea profunda, es decir menor de 100/mm3 neutrófilos por más de 7 días; estos pacientes tienen la probabilidad de presentar neutropenia hasta en 80%, y tienen una mortalidad por infección hasta el 30%, ese es el riesgo.

Los pacientes que están en este riesgo son los pacientes con leucemia linfoblástica aguda en el periodo de inducción o en las consolidaciones o intensificaciones, los pacientes con leucemia mieloblástica aguda, porque sabemos que la mayoría son ciclos intensos y los pacientes con trasplante alogénico, en ellos se debe de utilizar en estos periodos, sabemos que una leucemia no siempre va a estar en inducción.

Y el riesgo intermedio son los pacientes que van a durar con neutropenia menor a 500/mm3 de 7 a 10 días y su cuenta de neutrófilos menor de 100/mm3 por 7 días o menos, estos pacientes tienen un riesgo de presentar neutropenia en el 30% y ellos tienen una mortalidad por infección del 8%. ¿Cuáles son estos pacientes? Generalmente las leucemias en otras fases de tratamiento, y los tumores sólidos y linfomas con dosis altas de quimioterapia.

El esquema, no hay un esquema universal, por ejemplo, la profilaxis que se indica es principalmente para bacterias bacilos Gram negativos y para neumocistosis,[4] las otras profilaxis, que son para hongos y para reactivación de virus, pues esas son un pequeño número de pacientes los que los necesitan, por ejemplo, los mieloblásticos agudos y los de trasplante alogénico. Pero con respecto que es lo que más interesa, la profilaxis con antibióticos para bacterias lo que se indica es para bacilos Gram negativos, las más estudiadas son las fluoroquinolonas, ciprofloxacino y levofloxacino, porque tienen una mejor cobertura y mejor tolerabilidad, porque hablamos de que se tienen que utilizar por periodos prolongados. Y para neumocistosis trimetoprima con sulfametoxazol. Entonces si pudiéramos hablar de un esquema universal pudiera ser fluoroquinolona más trimetoprima, pero también se debe de escoger cual fluoroquinolona, con respecto a las resistencias de los bacilos Gram negativos que están siendo aislados en la unidad.

Dr. Marco Rodrigo Aguilar Ortiz: Muchas gracias Dra. Griselda Escobedo, gracias por acudir y comentarnos sobre lo que es la profilaxis antimicrobiana, esto sería todo, seguimos en el XXIII Congreso Internacional de la Agrupación Mexicana de Onco-Hematología Pediátrica 2017, gracias por acompañarnos.

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