Información sobre la reconstrucción diferida tras mastectomía

Kristin Jenkins

Conflictos de interés

27 de julio de 2017

Las pacientes que requieren mastectomía y presentan otras comorbilidades como obesidad, tabaquismo, diabetes, o que necesitan tratamiento adyuvante del cáncer, deben ser informadas de que la reconstrucción diferida con implante de mama puede ser una opción más apropiada que la reconstrucción inmediata, recomiendan las autoras de un estudio reciente.[1]

Incluso en mujeres sin estas características de alto riesgo, la reconstrucción inmediata con implante de mama se asocia a un aumento significativo del riesgo de complicaciones graves relacionadas con la herida quirúrgica, de reintervención quirúrgica mamaria, y de retrasos de 2 a 3 semanas en el tratamiento adyuvante, advierten en el artículo.

Esta advertencia procede de un estudio de cohortes con un número elevado de pacientes, realizado por la Dra. Margaret A. Olsen, PhD, maestra en salud pública, del Department of Surgery and Medicine, en la Washington University School of Medicine, de St. Louis, en Missouri, Estados Unidos, y sus colaboradoras, publicado en versión electrónica el 18 de julio de 2017 en JAMA Surgery.

La Dra. Olsen explicó a Medscape Noticias Médicas que "esta es una situación que sin duda justifica una toma de decisión compartida entre las pacientes y sus médicos, porque finalmente es la paciente quien decide si quiere asumir el riesgo más alto de complicaciones para iniciar el proceso de reconstrucción de la mama inmediatamente después de la mastectomía, en lugar de esperar a una reconstrucción diferida. No obstante, es importante que las mujeres comprendan bien su riesgo personal de complicaciones para tomar una decisión informada, respecto al tipo y al momento de la reconstrucción. La recomendación más importante consiste en poner el cuadro global en perspectiva y evaluar las ventajas de las técnicas oncológicas con conservación de la piel, así como las del tratamiento oncológico para mantener la vida".

Los resultados de este estudio revelan que la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico y de complicaciones no infecciosas de la herida quirúrgica, fue significativamente mayor en pacientes que tuvieron reconstrucción inmediata con implante de mama (8,9%), en comparación con aquellas en quienes se realizó una reconstrucción diferida (5,7%) o secundaria (3,2%) con implante de mama.

Los resultados fueron similares en relación con las complicaciones no infecciosas de la herida quirúrgica, a pesar del perfil de riesgo más alto de mujeres tratadas mediante reconstrucción diferida.

La Dra. Olsen y sus colaboradoras destacaron que "el riesgo de complicaciones debe considerarse atentamente frente a las ventajas psicosociales y técnicas de la reconstrucción inmediata. Nuestro hallazgo de peores resultados asociados a complicaciones por reconstrucción inmediata, como aumento de las tasas de complicaciones de la herida quirúrgica después de la siguiente intervención de reconstrucción, más reintervenciones mamarias subsiguientes, y retraso del inicio del tratamiento antineoplásico adyuvante, deja de manifiesto la necesidad de informar el riesgo individualizado de complicaciones a mujeres que están valorando la reconstrucción inmediata. Algunas pacientes de alto riesgo pueden beneficiarse más con una reconstrucción diferida que con una reconstrucción inmediata con implante de mama para disminuir las complicaciones mamarias después de la mastectomía".

Las investigadoras afirmaron que para confirmar los resultados es necesario llevar a cabo un estudio prospectivo multicéntrico, a fin de hacer un seguimiento de los criterios de valoración individuales en todos los grupos.

Detalles del estudio

Para el estudio, el equipo de investigadoras recopiló información de una base de datos de reembolso de un seguro de salud privado, de 17.293 mujeres entre 18 y 64 años de edad, a las que se realizó mastectomía entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2011, en 12 estados estadounidenses. La media de edad de las mujeres fue de 50 años, y 61% de ellas se trató mediante reconstrucción mamaria inmediata en los 7 días siguientes a la mastectomía, o por medio de reconstrucción diferida 7 días después de la mastectomía. La cirugía se consideró secundaria en mujeres a quienes se realizó reconstrucción inmediata después de la mastectomía.

El estudio encontró una mediana de 2 semanas de retraso de la quimioterapia y de 3 semanas de retraso de la radioterapia en mujeres con complicaciones en comparación con aquellas sin las mismas. Por tal motivo, los médicos deben explicar las posibles repercusiones en caso de que surja alguna complicación. La Dra. Ida K. Fox, coautora del estudio, de la Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Department of Surgery, en la Washington University School of Medicine, en Estados Unidos, señaló que es importante que las pacientes reciban consejos como el siguiente: "Como su médica y cirujana especializada en reconstrucción mamaria, me sentiría muy mal si una infección o cualquier otra complicación de la herida quirúrgica retrasara la quimioterapia o la radioterapia que van a ayudar al tratamiento del cáncer".

El estudio también mostró que mujeres que sufrieron infección del sitio quirúrgico después de la reconstrucción inmediata con implante de mama, tenían una probabilidad significativamente mayor de presentar otra infección después de la reconstrucción secundaria que aquellas sin infección tras la primera intervención quirúrgica (11,4% frente a 2,7%). Asimismo, había mayor posibilidad de complicaciones no infecciosas relacionadas con la herida quirúrgica (5,8% frente a 2,5%) y una probabilidad significativamente mayor de necesitar más reintervenciones quirúrgicas en la mama después de la reconstrucción inmediata, independientemente si se había realizado reconstrucción inmediata con implante de mama o reconstrucción autóloga inmediata (media de 1,92 y 1,11 intervenciones quirúrgicas, respectivamente).

Por comparación, mujeres que no presentaron ningún tipo de complicaciones de la herida después de la mastectomía precisaron una media de 1,37 intervenciones quirúrgicas después de reconstrucción inmediata con implante de mama y una media de 0,87 intervenciones después de reconstrucción inmediata autóloga.

La tendencia con la reconstrucción mediante colgajo de tejido autólogo fue algo diferente. La incidencia de infección del sitio quirúrgico fue parecida después de reconstrucción inmediata autóloga (9,8%), reconstrucción diferida (13,9%) y reconstrucción secundaria (11,6%), aunque el número de intervenciones quirúrgicas fue más bajo.

También fue más alta (6,3% y 2,9%, respectivamente) la incidencia de infección del sitio quirúrgico y de complicaciones no infecciosas relacionadas con la herida quirúrgica en mujeres tratadas con radioterapia adyuvante después de la reconstrucción secundaria con implante de mama. Sin embargo, en pacientes tratadas mediante reconstrucción autóloga subsiguiente no hubo aumento de la tasa de infección del sitio quirúrgico, ni de complicaciones no infecciosas relacionadas con la herida quirúrgica después de radioterapia adyuvante. Este hallazgo coincide con estudios previos que no encontraron asociación entre la radioterapia y los resultados en quienes se trataron mediante reconstrucción autóloga.

No hay unanimidad en la bibliografía científica respecto a las tasas de complicaciones después de las reconstrucciones inmediata o diferida, con colgajo de tejido autólogo, o con implante de mama, explicaron las autoras. Sin embargo, puntualizaron que desde finales de la década de 1990, la proporción de mujeres con características de alto riesgo tratadas mediante reconstrucción inmediata con implante de mama (incluyendo aquellas de mayor edad o que presentan un cáncer de mama más avanzado o que tienen enfermedades concurrentes y las que necesitan radioterapia adyuvante) se ha triplicado.

Es importante el hecho de que las tasas de complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica fueran más bajas en mujeres tratadas mediante reconstrucción diferida, que en pacientes que tuvieron reconstrucción inmediata, porque las del primer grupo tenían un riesgo más alto de infección del sitio quirúrgico. En mujeres que viven en zonas rurales y que son fumadoras, la reconstrucción inmediata se asociaba a tasas de complicaciones relacionadas con la herida todavía más altas, en comparación a la diferida.

Estas tendencias en las tasas de complicaciones de la reconstrucción mamaria pueden explicarse por el amplio y muy vascularizado "espacio muerto" en el que se coloca el implante de mama, o por la duración más prolongada de la intervención quirúrgica necesaria al realizar una reconstrucción inmediata. Las mujeres que sufren complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica después de reconstrucción inmediata con implante de mama pueden tener un riesgo prolongado de alteraciones después de las cirugías subsiguientes, debido a un alto riesgo de complicaciones, inherente a una infección de bajo grado persistente o al deterioro de la cubierta de tejidos blandos, concluyen las investigadoras.

Este estudio está financiado por National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), y Prevention Epicenters Program. La Dra. Olsen tiene relaciones económicas con Merck, Pfizer, Sanofi Pasteur y Cubist Pharmaceuticals. La Dra. Fox ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Una de las coautoras, la Dra. Anna E. Wallace, trabaja para HealthCare, una filial de Anthem Inc., y participa en un plan de venta de acciones a los empleados. Otra de las coautoras, la Dra. Victoria J. Fraser tiene relaciones económicas con la Doris Duke Foundation, los CDC, y la Foundation for Barnes-Jewish Hospital.

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