La profilaxis pre-exposición al VIH debe combinarse con estrategias de consejo y cribado

Teresa Santos

Conflictos de interés

25 de julio de 2017

Brasil está en proceso de implementar la profilaxis pre-exposición (PrEP), que consiste en tomar un medicamento específico contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) todos los días, en el Sistema Único de Saude. Inicialmente, esta terapia se ofrecerá a los grupos considerados de riesgo de exposición al virus de inmunodeficiencia humana.

La medida fue anunciada por el Ministério da Saude a finales de mayo de este año. Aunque el programa está todavía en sus inicios, los investigadores interesados en este campo dedican especial atención a algunos aspectos. La experiencia de diferentes países demuestra que es necesario mejorar las vías de divulgación de la terapia, con estrategias de consejo y de cribado. Estos y otros puntos fueron analizados por los especialistas durante la sesión incluida en el STI & VIH World Congress, celebrado este mes en Río de Janeiro, Brasil.

La profilaxis pre-exposición es apropiada para hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y transexuales

Los datos obtenidos en Perú indican una falta de información. El Dr. Carlos Cáceres, de la Universidad Cayetano Heredia, en Lima, presentó en este congreso un estudio llevado a cabo en las ciudades de Lima, Callao, Trujillo e Iquitos. Durante esta investigación evaluaron hombres que tenían relaciones sexuales con hombres, mujeres transexuales y representantes de la comunidad.

En las ciudades analizadas se realizaron cuatro entrevistas semiestructuradas a hombres que mantenían relaciones sexuales con hombres, así como una conversación en grupo. Este mismo método se empleó con las mujeres transexuales. Se llevaron a cabo cuatro entrevistas en profundidad con los profesionales de varios centros sanitarios especializados en infecciones de transmisión sexual, en cada una de estas ciudades. También se realizaron 13 entrevistas semiestructuradas con representantes de la comunidad, y con dos grupos locales en Lima, Perú.

El Dr. Cáceres comentó que la información sobre estrategias combinadas de prevención del VIH es escasa en las comunidades, y la propagación de datos incorrectos provoca resistencia a los cambios. Es necesario implementar una medida más actualizada, sabiendo incluso que encontrará obstáculos debido a las demandas concurrentes y a la inestabilidad política.

Los hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres, y las mujeres transexuales, comparten el concepto de la importancia de utilizar preservativo, pero el uso real depende de varios factores y condicionantes sociales. Es decir, según el especialista, la adición de medidas preventivas puede variar, por ejemplo, en función de la percepción que se tenga de "relación estable" y/o de "sexo ocasional". Además, cuando se trata de transexuales que practican sexo por dinero, el no usar preservativo "puede negociarse por precios más altos". De manera general, el estudio peruano demuestra que los ciudadanos, igual que los profesionales sanitarios, tienen un conocimiento escaso de las nuevas tecnologías biomédicas, incluyendo la profilaxis pre-exposición.

El Dr. Cáceres explicó que "existe confusión sobre el papel y el uso de la profilaxis pre-exposición como tratamiento, y un estigma potencial asociado a este. Hay temor en relación con los efectos colaterales y, en el caso de las mujeres transexuales, preocupación por una posible interferencia con el uso de hormonas". Por otra parte, los profesionales sanitarios y los líderes de opinión temen que el uso del preservativo pueda disminuir con la aplicación de la profilaxis pre-exposición.

El investigador destacó la necesidad de inversión en las instituciones de salud y en la formación de profesionales para desarrollar estrategias combinadas de prevención del VIH, como la profilaxis pre-exposición. La implementación de la profilaxis pre-exposición en combinación con otras medidas preventivas es "muy rentable", según el estudio peruano.[1]

En Baltimore, Estados Unidos, se inició un programa de profilaxis pre-exposición con recursos de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos. Varios investigadores de la John Hopkins University School of Medicine pusieron en marcha un estudio para evaluar cómo percibían la profilaxis pre-exposición los pacientes atendidos en los centros sanitarios de enfermedades de transmisión sexual de esta ciudad. También investigaron el grado de conocimiento y de interés en aprender más sobre el tratamiento.

El Dr. Luke Johnsen, uno de los autores del estudio, señaló que la mayoría de participantes atendidos en estos centros sanitarios (90,5%) era de raza negra y de género masculino (61,2%). Los datos de CDC indican que los afroamericanos integran el grupo étnico con mayor riesgo de contraer el virus de inmunodeficiencia humana a lo largo de su vida, con una proporción de 1 de cada 20, frente a 1 de cada 132 en los blancos.[2]

Respecto a las preferencias sexuales, en la muestra de Baltimore, 83,5% eligió el género opuesto, 7,8% el mismo género, y 3,9%, ambos géneros. Aunque 19,8% de los pacientes conocía la profilaxis pre-exposición, menos de 1% hacía uso de ella. Un porcentaje sustancial de pacientes (42,9%) tenía interés en un mayor conocimiento sobre esta medida profiláctica. Las personas de raza blanca fueron las que dieron menos importancia a este asunto.

Cuando los autores del estudio analizaron solo hombres que mantenían relaciones sexuales con hombres, observaron que 9,2% aplicaba la profilaxis pre-exposición. La mayoría (76,2%) conocía el tratamiento, y casi la mitad (48,5%) tenía interés por el mismo. El estudio mostró que los profesionales sanitarios eran la principal fuente de información sobre la profilaxis pre-exposición. Sin embargo, a pesar de que las estrategias de información actuales son eficaces para mejorar el conocimiento de este tipo de profilaxis, el Dr. Johnsen considera que para aumentar el interés es necesario un reclutamiento específico: "Debemos buscar otras formas de divulgar la profilaxis pre-exposición".

Profilaxis pre-exposición para heterosexuales

Otro grupo de población que tiene un riesgo elevado de contraer el VIH lo constituyen las mujeres afroamericanas. En este grupo, la proporción es 1 de cada 48 mujeres, comparada con 1 de cada 880 en las mujeres blancas. En Estados Unidos, las personas que viven en el sur también presentan más riesgo de contraer esta infección.[2]

Ante estos datos, el Dr. Riley Steiner, de la Rollins School of Publica Health, en la Emory University, y su grupo de investigación, llevaron a cabo un estudio sobre la viabilidad de la profilaxis pre-exposición en las mujeres afroamericanas en Atlanta, Estados Unidos. Los investigadores realizaron un análisis con datos secundarios de 1261 mujeres afroamericanas jóvenes en edad sexualmente activa (14 a 24 años) para examinar la posible elegibilidad para profilaxis pre-exposición.

Además, evaluaron el interés de este grupo de mujeres por la profilaxis pre-exposición. Las participantes en este estudio se reclutaron en centros sanitarios especializados en salud sexual, y en centros comunitarios.

Se elaboró un índice de riesgo de VIH que consideró las relaciones sexuales vaginales y anales sin preservativo, el sexo con una pareja que tenía relaciones sexuales con otros hombres, el sexo reciente en estado de conciencia alterado (sexo bajo la influencia de las drogas), y la experiencia reciente de violencia por una pareja íntima.

De la muestra total, 261 mujeres dieron positivo para infecciones de transmisión sexual. Además, entre las mujeres incluidas en esta categoría, 20,1% de las reclutadas en centros sanitarios, y 21,4% de las procedentes de la comunidad no tenían conductas de riesgo (puntuación del índice igual a cero). En general, las relaciones sexuales vaginales sin preservativo fueron la conducta de riesgo más frecuente en las participantes.

La mayoría de las mujeres (57,8%) se mostró "dispuesta" o "muy dispuesta" a utilizar la profilaxis pre-exposición si estuviera a su alcance. Según los investigadores, las mujeres afroamericanas de Atlanta presentan varios criterios indicativos de un riesgo considerable de contraer la infección por VIH y, por esta razón, son candidatas adecuadas para la profilaxis pre-exposición. No obstante, el Dr. Steiner destacó la necesidad de medidas innovadoras de cribado y de intervención basadas, por ejemplo, en indicadores biológicos de riesgo, como la positividad para una enfermedad de transmisión sexual, o la experiencia de violencia íntima por la pareja, y el cribado basado en la comunidad. Los centros de planificación familiar son lugares apropiados para programar estas estrategias.

Para un grupo de investigadores en la Dornsife School of Public Health, de la Drexel Universisty, en Filadelfia, Estados Unidos, existe una carencia de instrumentos de cribado de la elegibilidad para profilaxis pre-exposición centrados en los grupos heterosexuales. Esta fue, por tanto, la motivación principal del estudio presentado por el Dr. Alexis Roth, que trabajó con personas heterosexuales reclutadas en cuatro centros de evaluación y consejo sobre el VIH en Filadelfia.

Este grupo también elaboró un instrumento de cribado con seis apartados. Los temas abordados en este cuestionario fueron: 1) haber practicado sexo anal o vaginal con una pareja VIH positiva; 2) haber practicado sexo anal o vaginal con una pareja cuyo estado VIH era desconocido; 3) haber utilizado agujas, jeringuillas u otro material de preparación de drogas que ya habían sido usados por otras personas;4) haber consumido metanfetamina o inhaladores con nitrato; 5) haber sido diagnosticado de una enfermedad de transmisión sexual, por ejemplo, gonorrea, sífilis o clamidia, y 6) haber practicado sexo a cambio de dinero, drogas u otros bienes o favores.

Evaluaron a 202 participantes, con una media de edad de 41,7 años. La mayoría era de género masculino (69,3%), y de raza negra (52%). También predominaban las personas sin empleo (80,7%). Al comparar el cuestionario de cribado que elaboraron con las guías clínicas de CDC sobre la profilaxis pre-exposición para hombres y mujeres heterosexuales, y consumidores de drogas,[3] los investigadores observaron que el primer cuestionario determinó que 30,7% de la muestra era elegible para la profilaxis pre-exposición, mientras que el segundo identificó como elegible a 29,7%. Sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Los resultados también mostraban que la mayoría de los participantes no tenía conocimiento de esta medida profiláctica, y, según el Dr. Roth, la "divulgación de la información no está llegando a este grupo de la población". Pero es interesante señalar que en general, las actitudes de los pacientes fueron favorables en relación con la profilaxis pre-exposición.

Profilaxis pre-exposición para adolescentes

Los adolescentes, según la Dra. Renata Sanders, de la Johns Hopkins University School of Medicine, son un segmento de la sociedad que merece atención especial en relación con el virus de inmunodeficiencia humana. Esto debido a que los datos de CDC indican que en 2015, en Estados Unidos, 22% de las infecciones nuevas por VIH-1 correspondía a personas entre 13 y 24 años de edad.[4]

La investigadora y sus colaboradores pusieron en marcha un estudio para analizar la integración de la profilaxis pre-exposición en un ambiente clínico para adolescentes, y evaluaron el impacto del uso de esta terapia en las tasas de enfermedades de transmisión sexual. Analizaron 436 pacientes, con una media de edad de 18,3 años. La mayoría era afroamericana (98,6%), y heterosexual (88%). Respecto al género, entre los que se identificaban con su género de nacimiento (cis sexual), 59,6% pertenecía al género femenino, y 39% al masculino. En relación con las personas transgénero, 1% de la muestra lo constituían mujeres transgénero y 0,4% hombres transgénero.

Solo 61 de estos adolescentes (14%) tenían conocimiento de la profilaxis pre-exposición. Los autores del estudio identificaron a los participantes elegibles para este tratamiento, de manera que 93 jóvenes recibieron información sobre este programa y 41 aceptaron participar en un proyecto preliminar utilizando la profilaxis pre-exposición.

Considerando el antecedente de enfermedad de transmisión sexual en 24 usuarios de la profilaxis pre-exposición, los investigadores detectaron que 54% había padecido una enfermedad de transmisión sexual seis meses antes de iniciar la terapia profiláctica. Seis meses después del inicio de la terapia, el porcentaje se redujo a 16%.

La Dra. Sanders considera que el elevado porcentaje de rechazo de los servicios de referencia indica que el ofrecer información puede ser insuficiente para mejorar la aceptación de la profilaxis pre-exposición por los adolescentes.

Profilaxis pre-exposición en el ejército

Eric Garges, de la Uniformed Services University, examinó a 754 profesionales sanitarios del ejército estadounidense, la mayoría de género masculino (69%), y con formación en medicina (58%).

Del total, 93% mostró su apoyo al uso de la profilaxis pre-exposición, y 73% estaba de acuerdo en que esta estrategia debería ser ofrecida por el ejército. De este total, 36% ya había recetado antirretrovirales para la prevención del VIH (profilaxis pre-exposición o profilaxis posexposición). Además, 31% ya había recibido preguntas de sus pacientes sobre la profilaxis pre-exposición. Un porcentaje muy elevado, según Garges. Sin embargo, la mayoría tenía escasa información acerca de esta terapia en la autoevaluación (54%).

¿Pueden aumentar las conductas de riesgo por la profilaxis pre-exposición?

El temor a que la adhesión a la profilaxis pre-exposición disminuya el uso de preservativos, observado en el estudio peruano, ya se había detectado en otros estudios. Una investigación realizada en Australia con personas que utilizaron la profilaxis pre-exposición (tenofovir/emtricitabina) diariamente durante 30 meses, observó un descenso significativo del uso del preservativo, y un incremento de las enfermedades de transmisión sexual en los 12 primeros meses de seguimiento.[5]

Ante estos datos, un grupo de investigadores de Ámsterdam, en Países Bajos, puso en marcha el Amsterdam PrEP Project (AMPrEP), que está evaluando si la adhesión a esta estrategia terapéutica provoca cambios en la conducta sexual de riesgo. Según Anna van Laarhoven, del Servicio de Salud Pública de Ámsterdam, el estudio, que incluyó 376 hombres que mantenían relaciones sexuales con hombres y personas transgénero, comenzó en 2015, y tiene prevista su conclusión para junio de 2018. En el congreso celebrado en Río de Janeiro se presentaron los datos preliminares.

Trescientos setenta y seis participantes respondieron un cuestionario al inicio del estudio, y seis meses después del uso diario de profilaxis pre-exposición, pero solo 224 completaron el seguimiento. La media de edad de los participantes fue de 38 años, de los que 83,1% era de raza blanca, y 72,7% tenía un grado de escolarización superior.

Este estudio puso de manifiesto que el número de parejas sexuales y de relaciones sexuales anuales permaneció estable, pero hubo un aumento de las relaciones sexuales receptivas sin preservativo con parejas ocasionales. En este último caso, los factores predictivos fueron una edad de 35 años o más, el uso de profilaxis post-exposición seis meses antes de iniciar la profilaxis pre-exposición, y las relaciones sexuales bajo el efecto de las drogas (sexo químico) con parejas ocasionales al inicio del estudio.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....