Cefaleas en el embarazo

Hola, soy la Dra. Zaira Medina y el día de hoy les voy a hablar sobre cefalea en el embarazo.

Para comenzar, podemos considerar quiero presentarles dos posibles escenarios clínicos:

1. El de aquella paciente que comienza con cefalea durante el embarazo o el puerperio.

2. La paciente que ya se conoce con diagnóstico previo de cefalea primaria, ya sea migraña, cefalea tensional o cefalea en racimos.

En ambos casos, el abordaje diagnóstico debe dirigirse a descartar causas secundarias de cefalea.

Cefalea secundaria

Algunos de los datos clínicos sugestivos de cefalea secundaria incluyen: cefalea intensa de inicio súbito (o explosiva), aura atípica con duración mayor a una hora o debilidad concomitante, fiebre, historia de cáncer, empeoramiento del dolor con el decúbito dorsal, cefalea progresiva en semanas o meses, síntomas acompañantes como crisis epilépticas, cambios de la personalidad, escotoma visual o focalización neurológica.

Ahora bien, las patologías particulares del embarazo y puerperio que pueden debutar con cefalea incluyen la enfermedad hipertensiva del embarazo, trombosis venosa cerebral, hipertensión intracraneal idiopática, angiopatía posparto, hemorragia subaracnoidea y apoplejía pituitaria.^[1]

Especial énfasis merece la trombosis venosa cerebral, caracterizada por cefalea poco específica, en ocasiones puede ser el único síntoma y en otras, acompañarse de crisis epilépticas, síntomas neurológicos focales, alteración del estado de alerta e hipertensión intracraneal. Por otro lado, la cefalea también puede ser el síntoma centinela de una crisis eclámptica en 75% de las mujeres con preeclampsia, cuando esto se acompaña de síntomas visuales como escotoma, visión borrosa y fosfenos se puede confundir con migraña.

Dentro del espectro de preeclampsia/eclampsia, algunas pacientes pueden debutar con encefalopatía posterior reversible, otras con síndrome de vasoconstricción cerebral reversible que también se conoce angiopatía posparto cuando ocurre en el puerperio. Este síndrome ocurre habitualmente después de un embarazo no complicado, puede manifestarse como "cefalea en trueno" con síntomas neurológicos fluctuantes y aspecto angiográfico de "collar de cuentas" en múltiples localizaciones de los vasos intracraneales.^[2]

Evidentemente, la presencia de alguno de los datos clínicos de alarma nos obliga a la realización de un estudio de neuroimagen como imagen por resonancia magnética para determinar la causa de la cefalea.

Cefalea primaria

Ahora bien, en el contexto de la paciente con cefalea primaria conocida que continúa con crisis de dolor, podemos hacer las siguientes consideraciones:^[3]

• La cefalea tensional y la migraña tienden a mejorar con el embarazo por el "efecto protector" de la progesterona

• Algunas mujeres pueden debitar con aura durante el embarazo a pesar de no tener historia previa de migraña

• En cuanto al tratamiento, lo ideal es iniciar con tratamiento no farmacológico en pacientes con migraña y cefalea tensional, no así en cefalea en racimos que difícilmente se controlará sin medicamentos

• En caso de requerir tratamiento abortivo para un ataque de migraña, lo ideal es el uso de paracetamol (dosis máxima de 4 g/día) ya que el uso de antiinflamatorios no esteroideos como ácido acetilsalicílico o ibuprofeno durante el tercer trimestre se relaciona con el cierre prematuro del conducto arterioso, y por ende, estos fármacos solo se recomiendan durante los primeros dos trimestres

• Los triptanos no se recomiendan, excepto en aquellas pacientes que no ha sido efectivo otro tratamiento

• Finalmente, en cuanto a profilaxis, la coenzima Q10 ha demostrado ser útil en algunos estudios como tratamiento profiláctico de migraña,^[4] o bien, el uso de betabloqueadores a dosis bajas (metoprolol o propranolol) con suspensión unos días antes del parto por el riesgo de bradicardia fetal. Otra opción es el uso de amitriptilina a dosis bajas (6,25 mg/día). Sin embargo, recordemos que tanto los betabloqueadores como la amitriptilina se consideran categoría C, es decir, no hay ensayos clínicos controlados en humanos que demuestren su seguridad y se pueden relacionar con eventos adversos para el feto.

Muchas gracias por su atención, soy la Dra. Zaira Medina para Medscape en Español.

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Citar este artículo: Cefaleas en el embarazo - Medscape - 17 de agosto de 2017.