Enterocolitis neutropénica en el paciente oncológico pediátrico

Dr. José Antonio Gutiérrez Ureña; Dra. Farina Arreguin González

Conflictos de interés

27 de julio de 2017

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Dra. Farina Arreguin: Hola, bienvenidos a Medscape en Español, estamos en León, Guanajuato, México, desde el congreso de la Agrupación Mexicana de Onco-Hematología Pediátrica, soy Farina Arreguin y hoy vamos a hablar del tema de enterocolitis neutropénica con el Dr. José Antonio Gutiérrez Ureña. Muchas gracias por estar aquí con nosotros Toño.

Dr. José Antonio Gutiérrez Ureña: Hola, buenos días Dra. Farina, que gusto y que placer estar aquí en León, Guanajuato en la AMOHP 2017.

Dra. Farina Arreguin: Muchas gracias a ti por acompañarnos, y bueno, vamos a hablar de un tema que es muy importante para nosotros, los oncólogos, los hematólogos y los cirujanos que es relativamente frecuente esta complicación en los niños con cáncer, que es enterocolitis neutropénica, no sé si nos puedas dar una definición breve.

Dr. José Antonio Gutiérrez Ureña: Sí Farina, voy a hacer un preámbulo, es importante mencionar que los niños con cáncer actualmente se someten a terapias mucho más efectivas, y a veces más agresivas, de acuerdo al tipo de cáncer que tienen, y la enterocolitis neutropénica es una complicación derivada de la terapia multimodal.[1] ¿Y qué es la enterocolitis neutropénica? Este trastorno es una inflamación de la mucosa y de la pared intestinal por pérdida o desequilibrio entre las defensas de la misma pared y la introducción de las bacterias, y mucho tiene que ver la disminución de los neutrófilos, o sea los linfocitos que están defendiendo y están equilibrando esos medios de defensa. Entonces una inflamación sistémica de las mucosas, y principalmente son del íleon terminal y de todo el colon.

Dra. Farina Arreguin: Multifactorial entonces.

Dr. José Antonio Gutiérrez Ureña: Multifactorial.

Dra. Farina Arreguin: Y ¿cómo nos damos cuenta? O ¿cuál es el cuadro clínico que presentan estos pacientes?

Dr. José Antonio Gutiérrez Ureña: Sí, estos pacientes una vez que son sometidos a quimioterapia, generalmente se presenta el cuadro clínico en la etapa de inducción a la remisión. Una vez que empieza la quimioterapia, aproximadamente en el día 14-15 pueden empezar con ciertas manifestaciones, como, dolor abdominal, fiebre, acompañados siempre de neutropenia.[1,2]

Dra. Farina Arreguin: Es la triada clásica.

Dr. José Antonio Gutiérrez Ureña: Sí, así es,

Dra. Farina Arreguin: Ok, en cuanto al diagnóstico, ¿cuál es el gold standard para hacer diagnóstico de enterocolitis neutropénica?

Dr. José Antonio Gutiérrez Ureña: Bueno el diagnóstico se tiene que hacer desde el punto de vista clínico, con exámenes de laboratorio y radiológicos. Clínico, la triada que ya hablamos; exámenes de laboratorio, la neutropenia que generalmente debe ser debajo de 500 neutrófilos totales; y radiológicos, generalmente le damos seguimiento con radiografía simple, con ultrasonido y con tomografía.[1,2,3]

Los hallazgos principales incluyen el aumento del grosor de la mucosa intestinal, y se debe de definir como una inflamación o enterocolitis neutropénica a aquella mucosa intestinal que tenga más de 3 mm de grosor (4 a 12 mm),[2,3] en estos casos es cuando se debe de sospechar y dar tratamiento médico.[1]

Dra. Farina Arreguin: En cuanto al tratamiento, ¿hay controversia en cuanto a un tratamiento conservador o un tratamiento quirúrgico?, o ¿existen indicaciones de cirugía?, ¿cómo la tratamos?

Dr. José Antonio Gutiérrez Ureña: De forma inicial, una vez evaluado clínicamente debemos de iniciar con el tratamiento médico, es importante.[1,2] El tratamiento médico, una vez que ya tenemos el diagnóstico de enterocolitis neutropénica es con ayuno, sonda nasogástrica, desfuncionalizar el intestino, nutrición parenteral, antibióticos de amplio espectro, y dar seguimiento clínico y radiológico principalmente con ultrasonido, ya que el ultrasonido es un estudio no invasivo, con el ultrasonido podemos ver cómo va evolucionando el problema. También podemos aportar otro tipo de tratamiento, como factores, como la glutamina, que pueden ser protectores de la mucosa intestinal, pero obviamente el tratamiento médico tiene que ser constantemente vigilado por el oncólogo médico y por el cirujano oncólogo pediatra, tienen que hacer un conjunto, y como siempre trabajar en grupo y estar vigilando que esto no vaya a tener una complicación.

¿Por qué tiene que estar el cirujano oncólogo pediatra junto con ustedes siempre en un proceso de colitis neutropénica? Porque hay indicaciones, tiene que revisar todos los días a ese paciente, y si nosotros encontramos algún dato de peritonitis, o sea de abdomen agudo, es una indicación de que debemos ser muy cautelosos y quizá llevarlo a cirugía. Porque la neutropenia no es contraindicación para hacer la cirugía. La cirugía puede ser un proceso que en ese momento pueda salvar a ese paciente.

También otra de las indicaciones es un desequilibrio hidroelectrolítico que no podamos compensar con tratamiento médico. Si empezamos a ver que el niño no mejora y empezamos a utilizar inotrópicos, entonces probablemente tenga una necrosis intestinal, probablemente tenga datos de alguna perforación no advertida, porque a veces los niños tienen esteroides durante el tratamiento y su uso puede enmascarar los cuadros. Otra de las indicaciones médicas es el sangrado del tubo digestivo, que a pesar de que nosotros y ustedes principalmente corrijan plaquetopenia, factores de coagulación y el sangrado de tubo digestivo a pesar de haber corregido todos esos factores no ceda, entonces es una indicación quirúrgica.

El niño con leucemia, el niño con cáncer o el niño con neutropenia severa puede tener otras patologías que no precisamente sean asociadas a colitis neutropénica, sino cualquier dato de abdomen agudo en un niño neutropénico en el que sospechemos colitis neutropénica tenemos que buscar cuál es la patología y atacarla.

 Dra. Farina Arreguin: OK, eso es muy interesante, que hay indicaciones precisas para la intervención quirúrgica. Ahora la pregunta: ¿Existe alguna medida protectora para prevenir la enterocolitis neutropénica?

Dr. José Antonio Gutiérrez Ureña: Es difícil tener una medida protectora, hace rato hable de la glutamina que es un protector del enterocito.[1] Ahora también algo que ustedes utilizan mucho son los estimulantes de la colonia de leucocitos, que seguramente pueden tener que ver en tratar de probablemente evitar una colitis neutropénica. Obviamente eso no está muy bien esclarecido, pero si pueden ser medidas protectoras.

Dra. Farina Arreguin: OK, pues muchísimas gracias, muy interesante todo lo que nos acabas de decir. Bueno gracias Toño y gracias a ustedes por seguirnos en Medscape en Español, esto fue enterocolitis desde AMOHP 2017.

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