Hola, soy Ileana Piña, de la Escuela de Medicina de Albert Einstein, en el Bronx y el Hospital de Montefiore, en Nueva York, Estados Unidos.
Este es mi blog y hoy les vengo a hablar con mucha alegría sobre las nuevas guías de insuficiencia para el manejo de falla cardiaca.[1] (Actualización de las guías de 2013)[2]
Uso de biomarcadores
Hay varios puntos que voy a enfatizar, primero los biomarcadores. Previamente he hablado de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético tipo B (NTpro BNP) y del péptido natriurético tipo (BNP), y lo importantes que son para hacer un diagnóstico, pero ahora las nuevas guías nos han agregado dos o tres puntos más.
Primeramente, prevención, aquellos pacientes que están en el estadio A (factores de riesgo) o B (enfermedad cardiaca estructural), o sea que no han desarrollado esa enfermedad, los niveles de biomarcadores nos pueden ayudar en prevención.
Segundo, aquellos que están ingresados en el hospital, aparte de solicitar el NTpro BNP cuando ingresan, ahora nos recomiendan que volvamos a medirlo antes de darle al paciente de alta. Porque si el paciente no ha bajado, por lo menos un 30%, ese paciente va a regresar y presentar un desenlace final poco favorable.
También vamos a poder combinar los biomarcadores cuando tengamos más de estos y usarlos juntos. Por ejemplo, la troponina, que sube cuando hay un infarto de miocardio, el mismo paciente que ahora tiene un NTpro BNP marcado, ese NTpro BNP en combinación con la troponina nos dice que el pronóstico de ese paciente es peor, y que tal vez desarrolle falla cardiaca.
Así que tenemos los biomarcadores con algunas nuevas recomendaciones de distintos niveles.
Estadio C: Insuficiencia cardiaca sintomática
Ahora vamos a pasar al tratamiento, esto es el estadio C, los pacientes que ya tienen algún síntoma, y acuérdense que esos síntomas pueden ser fracción de eyección reducida o fracción de eyección preservada.
Hemos tenido una aclaración de aquellos pacientes que tienen la fracción de eyección reducida, de los cuales los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y los bloqueantes de angiotensina (ARA II) siempre han tenido un nivel de recomendación alto, y ahora tenemos el ARNI, sacubitril-valsartán en combinación, con un nivel de recomendación B, porque ha habido un solo estudio, el estudio PARADIGM.[3]
Entonces ahora nos aclaran que los IECA siguen siendo el primer nivel de recomendación. Y para los pacientes que no pueden tomar el IECA; por ejemplo, que tienen una tos severa e incómoda o tienen angioedema, el bloqueante de angiotensina II es el tratamiento indicado.
Para aquellos pacientes que toleran uno u otro y que ustedes quieren reducir un poco más la mortalidad y la morbilidad entonces cambiarlos al ARNI. Pero con las siguientes consideraciones: Quitar el IECA por lo menos 36 horas para eliminarlo del cuerpo antes de dar el ARNI, y esto es muy importante, porque los dos juntos no son recomendados; y finalmente, si el paciente ha tenido algún historial, en el cuadro clínico de angioedema no es un candidato para el ARNI.
Se han modificado un poco las indicaciones para la ivabradina. fíjese que el nivel de recomendación es IIa, porque hay un solo estudio que fue el SHIFT,[4] y no demostró reducción de mortalidad, la reducción fue en ingresos, y entonces ahora lo hemos modificado para los pacientes que están recibiendo medicinas por evidencia, incluyendo el betabloqueante, que esté en una dosis máxima para ese paciente en ese momento, aunque no sea la dosis máxima de los estudios anteriores.
Sabemos también y hemos aprendido ahora un importante punto sobre la presión. Y por primera vez volvemos a ver las recomendaciones de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Importante bajar la presión, tanto la presión sistólica como la presión diastólica, y que los diuréticos se usan cuando hay exceso de volumen. Hay pacientes que yo tengo con este diagnóstico que no tienen diuréticos diariamente y que yo les manejo el diurético según tengan el volumen.
Volvemos a repetir, si el paciente tiene isquemia hay que considerar si es un candidato para revascularización.
También aquellos que tienen fibrilación auricular vamos a ver que hay guías para el manejo de la fibrilación auricular, y que las mismas medicinas que usamos en insuficiencia con fracción de eyección reducida, las podemos usar para la insuficiencia con fracción de eyección preservada.
La nueva recomendación, y una muy importante, es para los bloqueantes de aldosterona. Tenemos el estudio TOPCAT[5] que en total no demostró una reducción de mortalidad, pero cuando dividimos los países, los países Rusos y Georgia (que también está en esa área) tenían una mortalidad totalmente distinta parecían un grupo de pacientes que no eran los pacientes indicados, y aquellos que estaban en la región de las Américas, tanto en Norteamérica como en Sudamérica si tuvieron un beneficio, la población completa tuvo un beneficio en ingresos, yo les recomiendo fuertemente que usen los bloqueantes de aldosterona, tanto la espirinolactona como a eplerenona. Tienen que tener cuidado que la creatinina no exceda 2,5 y que el potasio sea menos de 5, pero acuérdense que hoy en día tenemos un bloqueante de potasio que está en el mercado aprobado para la hiperkalemia, y yo estoy usando este medicamento en mis pacientes, que me permite entonces darle el bloqueante de aldosterona. Esto es muy importante y algo que pueden comenzar hoy mismo en su práctica.
La otra recomendación ya la vimos en el año de 2013, que es usar un bloqueante de angiotensina, basado en el estudio de CHARM que estudió a candesartán.[6]
El uso de los nitratos o los inhibidores de fosfodiesterasa no están recomendados, no proporcionan beneficios, al igual que los suplementos nutricionales, que pueden interferir con la absorción de las otras medicinas, no están indicados.
Comorbilidades
También las guías nos hablan de comorbilidades.
Anemia: La anemia donde yo trabajo es excesivamente común, muchos dicen que es una anemia crónica, de enfermedad crónica, yo les recomiendo que miren con cuidado, porque muchos de estos enfermos lo que tienen es deficiencia de hierro, y hacerles los estudios de hierro es igualmente importante, porque tenemos ahora data que el hierro intravenoso puede mejorar estos pacientes en su función y en su calidad de vida. Los pacientes con insuficiencia cardiaca no son candidatos a la eritropoyetina, ni a ningún otro estimulante de eritropoyesis, tal como el darbepoetin, que el estudio fue totalmente negativo. Así que presten mucha atención a la anemia, no la ignoren porque los pacientes se sienten mejor cuando tienen la hemoglobina más alta.
Hipertensión: Tenemos el estudio SPRINT que nos demostró que si la presión sistólica bajaba a 120 mm Hg había una reducción de insuficiencia de un 50%, es una cosa absolutamente significativa. Hoy en día hemos incluido en las guías, la recomendación para el nivel de presión de 130/80 mm Hg, tanto para aquellos con fracción de eyección reducida o preservada. ¿Qué medicinas usamos? Las mismas que estamos usando para la insuficiencia, IECA, los bloqueantes, la espironolactona (que trabaja muy bien con los IECA y los bloqueantes de angiotensina). Pero esto es muy importante porque no nos debemos de conformar con presiones de 140 mm Hg.
Problemas del sueño: La apnea obstructiva se mejora un poco con el uso de la máscara de C-PAP; pero en aquellos pacientes que tienen apnea central (que a veces son personas delgadas) no se recomienda la servo-ventilación adaptativa, porque el estudio fue suspendido temprano porque hizo daño, la mortalidad aumentó en el grupo que estaba usando el dispositivo de servo-ventilación. Pero no ignoren la apnea obstructiva porque no solamente el paciente se siente más cansado por el día y se queda dormido por el día; y el uso de la máscara de noche, aunque lo usaran por 4 o 5 horas les va a mejorar el sueño que tienen por el día, así como el cansancio y la fatiga que ellos reportan.
Con estas indicaciones hoy los dejo, espero que esto les aplique a su práctica y los ayude clínicamente.
Ileana Piña diciéndoles adiós y que tengan un buen día.
| Contenidos Relacionados |
Medscape © 2017
Citar este artículo: Actualizaciones de las nuevas guías de insuficiencia cardiaca de la American Heart Association - Medscape - 26 de jul de 2017.
Comentario