COMENTARIO

Reflexiones sobre el diagnóstico y manejo del hipotiroidismo subclínico

Dr. José Gotés Palazuelos

Conflictos de interés

12 de julio de 2017

Hola, buen día, soy el Dr. José Gotés Palazuelos, estoy grabando desde México, para Medscape en Español. En este video quisiera abordar el interesante y controversial tema del diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo subclínico.[1,2,3]

El hipotiroidismo subclínico es una de las entidades endocrinológicas cada vez más encontradas y que generan diferencias de opinión en relación a su diagnóstico y tratamiento, por ende, es necesario revisar qué grupos de pacientes pueden ser vigilados o tratados.

El hipotiroidismo subclínico se define como el estado de elevación de hormona estimulante de tiroides (TSH) con niveles de tetrayodotironina y triyotironina dentro de los rangos de referencia para una población determinada.

En general, la sintomatología de estos pacientes es nula, vaga e inespecífica, aunque algunos estudios muestran que estos individuos poseen mayores tasas de cansancio, alteraciones cognitivas y menor calidad de vida.

La prevalencia de esta entidad ronda entre el 5 al 10% en estudios poblacionales, observándose una preponderancia de su presentación en mujeres, personas de edad avanzada y en sujetos con insuficiencia de yodo.

Abordaje diagnóstico

Antes de las consideraciones diagnósticas, hay que tomar en cuenta que los niveles de TSH son variables entre individuos, aunque la variabilidad dentro de un mismo sujeto sano es menor. Eso significa que cada persona posee un punto de ajuste del tirostato diferente, lo que explica las diferencias que se pueden observar entre personas.

También es importante mencionar que conforme la edad avanza, el punto de ajuste se va modificando lo que genera un aumento en la concentración de TSH a mayor edad.

Por otra parte, se ha considerado que el hipotiroidismo subclínico puede corresponder a una etapa temprana de disfunción tiroidea provocada en la mayoría de los casos por enfermedad tiroidea autoinmune. De esta manera, se ha encontrado que el riesgo de progresión hacia hipotiroidismo franco es de casi 5% por año en personas con positividad para los anticuerpos anti-tiroperoxidasa, comparado con un riesgo del 2,5% en individuos con anticuerpos negativos. Asimismo, también es conocido que a mayor nivel de TSH encontrado, mayor es el riesgo de desarrollo hacia hipotirodismo.

Rango de referencia

El nivel de referencia de TSH para la mayoría de las poblaciones se encuentra entre 0,4 a 4 - 4,5 mUI/l. De manera muy general, se podría establecer que los niveles de TSH entre 4 a 10 mUI/l se considerarían como una elevación leve a moderada, mientras que valores por arriba de 10 mUI/l serían tomados como importantes.

Considerando estos rangos y dado que existen condiciones como la edad avanzada, la obesidad o la interferencia del ensayo de medición que provocan niveles más altos de TSH, mientras que algunas otras situaciones generan elevaciones transitorias de TSH, es imperativo que las pruebas de función tiroidea se repitan en 2 a 3 meses después de observar un patrón compatible con hipotiroidismo subclínico.

Al ordenar la repetición de los exámenes, es conveniente agregar a la solicitud la medición de anticuerpos anti-tiroideos y de perfil de lípidos, que nos permitirán obtener mayor información para valorar la necesidad de tratamiento.

Tratamiento

De ser confirmado el resultado, es necesario establecer aquellos pacientes que se beneficiarían del inicio del tratamiento con levotiroxina. En el caso de personas menores de 65 años de edad con valores de TSH mayores a 10, la evidencia sugiere que es necesario iniciar tratamiento, sobre todo en aquellos pacientes con síntomas, con positividad para anticuerpos anti-tiroideos y en los que se presenten factores de riesgo cardiaco.

Sin embargo, en un individuo mayor de 65 años con TSH arriba de 10 y sin los factores antes mencionados, la evidencia reciente sugiere que pudieran no beneficiarse con el tratamiento por lo que la vigilancia parecería la mejor estrategia.

En contraparte, la mayoría de los individuos con hipotiroidismo subclínico se encuentran en valores de TSH entre 4 y 10 mUI/l. En este grupo, la decisión terapéutica debe involucrar la revisión meticulosa de síntomas, así como la presencia de anticuerpos anti-tiroideos y otras alteraciones como dislipidemia. 

Un paciente menor de 65 años con TSH menor a 10 mUI/l y síntomas hipotiroideos pudiera beneficiarse de una prueba terapéutica con levotiroxina. Los individuos en esta categoría con anticuerpos positivos poseen dos veces más riesgo de progresar a hipotiroidismo por lo que es conveniente valorar el tratamiento o en todo caso mantener una vigilancia estricta para comenzar la sustitución tiroidea en cuanto sea necesario.

Por último, es relevante mencionar que no se ha observado beneficio del tratamiento con levotiroxina en pacientes con aumento de TSH asociada a obesidad.

Las dosis que se sugieren para el inicio del tratamiento con levotiroxina son de 25 a 50 mcg al día, buscando la normalización de los niveles de TSH, nuevamente considerando que personas mayores de 65 años poseen niveles más altos de TSH.

Los pacientes con padecimientos cardiovasculares o con alto riesgo cardiovascular deben recibir dosis bajas de 25 mcg al día.

Después de 6 a 8 semanas del inicio del tratamiento, es conveniente revisar los niveles de TSH para ajuste de la dosificación. La levotiroxina se toma de manera primordial en ayuno, una hora antes de los alimentos o medicamentos, con la finalidad de maximizar su absorción y biodisponibilidad.

El área de hipotiroidismo subclínico seguirá siendo estudiada por lo que habrá que estar al pendiente de los acontecimientos que modifiquen la conducta terapéutica.

Muchas gracias, soy el Dr. José Gotés para Medscape en Español.

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