MAR DEL PLATA, ARG. Las enterobacterias resistentes a carbapenémicos (ERC) representan una creciente amenaza global. En particular, las cepas de Klebsiella pneumoniae productora de carbapemenasas (KPC) se están detectando de manera alarmante en Latinoamérica.[1]
En el marco de una sesión del XVII Congreso de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) 2017, una especialista en control de infecciones discutió siete medidas probadas y probables para contener la diseminación de cepas de KPC en centros de salud.
Dra. María Inés Staneloni
"Varias de las intervenciones, como el lavado de manos, no son complejas, pero requieren de un cambio cultural", expresó a Medscape en Español la Dra. María Inés Staneloni, jefa del Comité de Control de Infecciones del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. "En nuestra formación básica, a los médicos nunca nos advierten sobre la importancia de las medidas para evitar infecciones. Nos enseñan sobre todo cómo tratar las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS), pero no cómo prevenirlas". Con estas "superbacterias", que presentan resistencia a la mayoría de antibióticos, y se asocian a mayores tasas de mortalidad, esa omisión puede tener resultados funestos.
1. Vigilancia activa
La primera medida para frenar a las superbacterias y la resistencia a los antimicrobianos consiste en la identificación. "Si solo vamos a hacer vigilancia a través de los cultivos de los pacientes que están infectados con [cepas productoras de] KPC, nos quedaremos con la punta del iceberg", alertó la Dra. Staneloni.
Un estudio israelí de 2012, que incluyó 464 pacientes internados que presentaban colonización en el recto con Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos, mostró que 9% desarrolló una subsecuente infección por ese microorganismo.[2]
Dr. Rodolfo Quirós
De acuerdo a la Dra. Staneloni, es necesario realizar una vigilancia activa semanal en unidades críticas, en pacientes inmunocomprometidos, y en áreas no críticas con alta incidencia. En ese sentido, el Dr. Rodolfo Quirós, jefe del Servicio de Infectología, Prevención y Control de Infecciones del Hospital Universitario Austral, en Pilar, Buenos Aires, enfatizó en el congreso la necesidad de "fomentar nuevas medidas de diagnóstico rápido de laboratorio que permitan identificar que el paciente está colonizado antes del resultado definitivo".
2. Higiene de manos
A la par con el aislamiento, es la medida que cuenta con mayor evidencia. "En [infecciones por bacterias productoras de] KPC, la importancia de la higiene de manos está absolutamente demostrada. Es el mecanismo de transmisión horizontal más importante", sostuvo la Dra. Staneloni. La especialista recomendó seguir las guías para la mejora de la higiene de manos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que incluyen la capacitación del personal, tres o cuatro evaluaciones anuales de la adherencia, retroalimentación, o feedback, sobre los resultados obtenidos, y el uso de recordatorios.[3]
"Cuando se logra una adherencia mayor a 80% en la higiene de manos, la colonización por enterobacterias disminuye 91%",[4] precisó la Dra. Staneloni, quien también advirtió que el uso indiscriminado de guantes incrementa las oportunidades de transporte y diseminación de esas bacterias.
De cualquier forma, existen barreras culturales para el cumplimiento de esas metas. En otra exposición del congreso, el Dr. Quirós afirmó que los países de Latinoamérica, así como España e Italia, tienen un "índice de distancia al poder" alto: Un concepto acuñado en la década de los setenta por el antropólogo holandés Geert Hofstede, que implica que los miembros menos poderosos de las organizaciones e instituciones aceptan y esperan que el poder se distribuya de forma desigual.[5] En esas circunstancias, "es prácticamente imposible que una enfermera le pida al cirujano que cumpla con la lista de verificación quirúrgica, o que higienice sus manos", expresó el Dr. Quirós a Medscape en Español.
En un estudio que se presentó en el congreso, la adherencia a la higiene de manos en un hospital público de la Ciudad de Buenos Aires fue mayor en el personal de enfermería que en los médicos y consultores (aunque en ningún caso fue mayor a 70%).[6]
3. Aislamiento de contacto e implementación de cohortes
El aislamiento constituye otra medida de gran eficacia demostrada. "Es algo que se debe hacer, especialmente si no se puede controlar a las cepas multirresistentes", señaló a Medscape en Español la Dra. Louise Dembry, profesora de Medicina, Enfermedades Infecciosas y Epidemiología en la Universidad de Yale, Estados Unidos.
Lo mejor es aislar al paciente en una habitación individual, ya que esto disminuye la diseminación de bacterias productoras de KPC "no solo por el aislamiento geográfico, sino también porque está demostrado que mejora la higiene de manos", indicó la Dra. Staneloni.
En caso de que la institución de salud no tenga esa opción, la especialista propuso implementar cohortes de pacientes, o de enfermería: Intentar que los enfermeros atiendan de manera exclusiva a pacientes con KPC. Dicha medida mostró tener resultados exitosos en el marco de una estrategia para contener un brote de Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos en Israel.[7]
Asimismo, la Dra. Staneloni advirtió que la cantidad de pacientes con aislamiento de contacto dentro una misma sala guarda una relación inversamente proporcional con la adherencia a las medidas de control de infecciones. Por ejemplo, en un estudio de 2012 se comprobó que el cumplimiento de la higiene de manos cayó de 44% a 5% cuando la proporción de aislamientos aumentó de menos de 20% a más de 60%.[8]
4. Higiene ambiental
El ambiente puede jugar un rol en la transmisión de superbacterias. La Dra. Staneloni puntualizó que el riesgo de adquirir una infección por organismos multirresistentes (OMR) es 2,14 veces mayor en quienes ocupan una cama anteriormente utilizada por un paciente con infección por organismos multirresistentes. Y el riesgo aumenta 2,65 veces cuando se trata de bacterias gramnegativas. Sin embargo, recomendó cultivos ambientales solamente cuando existan brotes sin otra explicación al alcance.
Respecto a las medidas de limpieza de las salas y de los equipamientos médicos, no existe un consenso definido sobre los mejores productos. Es evidente la importancia de la educación del personal de limpieza. "Mediante programas de capacitación es posible bajar la carga de KPC en el ambiente", indicó la Dra. Staneloni.
Una experiencia de entrenamiento en un hospital de Miami, que recurrió a marcadores ultravioleta (UV) para ayudar a visualizar aquellas zonas donde la limpieza y la desinfección no se realizaban de manera adecuada, logró reducir de 10,7% a 2,3% la proporción de superficies de las que se recuperaron bacilos gramnegativos.[9]
5. Descolonización con clorhexidina
Para la Dra. Staneloni se trata de una medida controvertida, mientras el Centers for disease Control and Prevention (CDC) la apoya, las guías europeas y australianas sostienen que no hay suficiente evidencia.
"La mayoría de la evidencia proviene de estudios que incluyen el lavado con clorhexidina como parte de un paquete de medidas",[10] indicó. En cambio, recientemente se ha planteado que Klebsiella pneumoniae podría presentar resistencia cruzada a la clorhexidina y a la colistina, un antibiótico viejo que suele ser uno de los últimos recursos para bacilos gramnegativos panresistentes, y que la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera "de importancia crítica".[11]
"Eso nos preocupa, estar generando más resistencia a colistina por el uso de clorhexidina", señaló la Dra. Staneloni, quien recomendó monitorear la resistencia al antiséptico.
6. Trasplante fecal
El trasplante de materia fecal ha probado ser una estrategia eficaz para infecciones recurrentes por Clostridium difficile.[12]
El enfoque se basa en la idea de que el tratamiento con antibióticos y otros fármacos, como los inhibidores de la bomba de protones, produce una alteración de la microbiota o "disbiosis intestinal" que favorece la colonización por ese germen. ¿Podría adoptarse el mismo abordaje para la colonización por enterobacterias productoras de KPC?
"Es algo muy novedoso y prometedor. Podría ser una herramienta preventiva y terapéutica". Actualmente existen ocho reportes de casos publicados (incluyendo cuatro pacientes inmunocomprometidos),[13] y cinco estudios en curso. "Podría ser algo revolucionario. La flora normal supera a [las cepas que producen] KPC", señaló a Medscape en Español la Dra. Staneloni.
7. Programas de optimización y vigilancia del uso de los antimicrobianos
La exposición a antimicrobianos es un factor de riesgo significativo para la emergencia de organismos multirresistentes, como las cepas productoras de KPC,[14,15] destacó la Dra. Staneloni.
"Y el riesgo aumenta con el número de antibióticos usados", de 50% a 300%, según se usen de uno a tres antimicrobianos. Sin embargo, reconoció que aún no existen trabajos que muestren que la implementación de programas de optimización y vigilancia del uso de los antimicrobianos, haya reducido la tasa de infección por KPC.
"Otra dificultad práctica para implementar esta estrategia es que se han identificado múltiples antibióticos, no un solo grupo, que aumentan el riesgo de colonización e infección por estas bacterias", concluyó la Dra. Staneloni.
En resumen:
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Citar este artículo: Siete medidas para contener a las "superbacterias" en centros de salud - Medscape - 23 de jun de 2017.
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