DEVOTE: Insulina degludec es tan tolerable como glargina y con hipoglucemia menos grave

SAN DIEGO, USA. En el tratamiento de la diabetes de tipo 2, la insulina degludec (Tresiba, Novo Nordisk) basal de acción ultraprolongada, una vez al día, tiene la misma tolerabilidad cardiovascular que la insulina glargina y conlleva tasas mucho más bajas de hipoglucemia grave, confirman nuevos datos.^[1]

Los resultados completos del estudio DEVOTE (Estudio para comparar la tolerabilidad cardiovascular de la insulina degludec frente a la insulina glargina en pacientes con diabetes de tipo 2 con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares) fueron comunicados por una serie de investigadores aquí en el Congreso Anual de la American Diabetes Association (ADA) 2017 y publicados simultáneamente en The New England Journal of Medicine, con el autor principal Dr. Steven P. Marso, del Centro Médico de Investigación, Kansas City, Missouri.

Los resultados principales de DEVOTE ya se habían informado por la compañía en noviembre del año pasado, y recientemente se remitieron a la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos a fin de actualizar, con estos datos, la información para prescribir de la insulina degludec.

"Para mí, esta es una demostración robusta de la tolerabilidad cardiovascular de insulina degludec, y una demostración espectacular e impecable de la tasa relativamente más baja de hipoglucemia grave" con insulina degludec que con glargina, dijo a Medscape Noticias Médicas el investigador principal de DEVOTE, el Dr. John B. Buse, PhD, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, en Chapel Hill, Estados Unidos.

"Lo primero tiene importancia regulatoria y lo último tiene importancia clínica significativa", añadió el Dr. Buse.

El número de pacientes que necesitarían tratarse con insulina degludec en vez de con glargina para evitar un episodio de hipoglucemia grave fue 40, indica el estudio DEVOTE.

Hipoglucemia: ¿Cuál es su importancia clínica?

"Siempre ha existido esta teoría, demostrada una y otra vez, de que la hipoglucemia grave es un gran riesgo para las complicaciones cardiovasculares subsiguientes", explicó el Dr. Buse a Medscape Noticias Médicas. "Todavía es incierto si esto se relaciona con el hecho de que las personas que tienen hipoglucemia grave también tienen complicaciones cardiovasculares (pues son frágiles y tienen muchas comorbilidades) o si existe una relación causal".

Al preguntarle Medscape Noticias Médicas por qué si existe una relación entre hipoglucemia y enfermedad cardiovascular, no habría él esperado que la tasa de enfermedad cardiovascular fuese significativamente más baja con degludec que con glargina en DEVOTE, el Dr. Marso dijo: "La respuesta breve es no. Bien puede haber una relación causal entre la hipoglucemia y la mortalidad cardiovascular, pero en mi opinión, si es verdad, es una pequeña parte de lo que favorece las complicaciones cardiovasculares en los pacientes con diabetes.

"Como cardiólogos tendemos a sobreenfocarnos en la placa ateroesclerótica y me parece que en el mundo de la diabetes tienden a enfocarse mucho en la hipoglucemia, y creo que va a ser mucho más complicado que solo una u otra cosa".

Mientras tanto, la coordinadora del debate en torno al estudio en la ADA, la Dra. Elizabeth R. Seaquist, de la University of Minnesota, en Minneapolis, Estados Unidos, dijo que sigue habiendo algunas interrogantes sin respuesta en DEVOTE.

Por ejemplo, "no se recolectaron datos sobre hipoglucemia moderada, de manera que no se puede analizar la repercusión en el tipo más frecuente de hipoglucemia que presentan los pacientes", observó la moderadora. Y tampoco se recopilaron datos sobre los eventos cuando la glucemia era 54 mg/dl (3 mmol/l) o más baja, "de manera que el efecto en la percepción alterada de la hipoglucemia" no se pudo evaluar una vez más.

Y por último, dado que los investigadores en DEVOTE podían modificar el proceso de ajuste con base en el criterio clínico, "no está claro si este proceso de modificación se aplicó por igual en los dos grupos". Cualquier variación en la aplicación de este proceso podría haber afectado los resultados de la hipoglucemia.

Detalles de DEVOTE

La FDA de Estados Unidos insistió en que Novo Nordisk llevase a cabo el estudio DEVOTE antes de aprobar la insulina degludec, pese al hecho de que el producto ya estaba aprobado en la Unión Europea. Al final, el organismo de Estados Unidos aprobó la insulina degludec en noviembre de 2015, sobre la base de los resultados provisionales de DEVOTE.

En el estudio, 7637 pacientes con diabetes de tipo 2 fueron aleatorizados para recibir insulina degludec (n = 3818) o insulina glargina U 100 (n = 3819) una vez al día entre la cena y la hora de acostarse, con doble enmascaramiento y con tratamiento hasta alcanzar el objetivo.

El Dr. Buse explicó que se escogió la insulina glargina como insulina comparativa debido al estudio ORIGIN, que indicó que no había incremento en el riesgo de complicaciones cardiovasculares con la glargina, "de manera que fue por esto que la elegimos como el producto comparativo".

De los pacientes que participaron en DEVOTE, 85,2% tenían documentadas enfermedad cardiovascular, nefropatía crónica, o ambas. La media de edad fue 65 años, la media de la duración de la diabetes fue 16,4 años y la media de HbA_1c fue 8,4%.

El criterio principal de valoración compuesto fue la presentación inicial de un evento cardiovascular grave adjudicado (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal). El criterio secundario de valoración especificado de antemano fue la hipoglucemia grave, según la define la ADA.

El criterio principal de valoración ocurrió en 325 pacientes (8,5%) en el grupo con degludec y en 356 (9,3%) en el grupo con glargina (hazard ratio: 0,91; IC 95%: 0,78 - 1,06; p < 0,001, para no inferioridad).

A los 2 años, la media de HbA_1c fue 7,5% en cada grupo, pero la media de la glucosa plasmática en ayunas fue significativamente más baja en el grupo con degludec que en el grupo con glargina (128 frente a 136 mg/100 ml; p < 0,001).

La hipoglucemia grave ocurrió en 187 pacientes (4,9%) en el grupo con degludec y en 252 (6,6%) en el grupo con glargina, para una diferencia absoluta de 1,7 puntos porcentuales (cociente de tasas: 0,60; p < 0,001 para la superioridad).

Las tasas de efectos adversos no fueron diferentes entre los dos grupos.

¿Es la insulina el tratamiento correcto en la diabetes de tipo 2?

Es casi imposible evaluar cómo se comparan los costos de diferentes insulinas entre sí, tanto en un mismo país como entre diferentes países.

En Estados Unidos, ha habido un escándalo en torno al costo de la insulina, y el Dr. Buse dijo que, como clínico, lo desconoce.

"No sé cómo se compara el costo, realmente no lo sé. Esta conversación simple en torno al precio es una pérdida de tiempo. Al menos en Estados Unidos no hay precio. La toma de decisiones depende exclusivamente de los administradores de beneficios de las farmacias. Ellos deciden si está disponible Tresiba, o Lantus, o Basaglar, o Toujeo. Ellos te dicen cuál está disponible y tú la eliges. A veces tienes una opción, a veces no tienes opción", comentó a Medscape Noticias Médicas.

"La NPH [insulina humana] en Walmart de Estados Unidos un frasco sin una prescripción tiene un costo de 25 dólares", añadió. "Es mucho mejor que nada. En realidad es muy bueno. No creo que estas nuevas insulinas sean diez veces mejores, probablemente son el doble de mejores".

También cuestiona si la insulina es siquiera "el fármaco ideal" para el tratamiento de la diabetes de tipo 2. "Probablemente no lo es. Es un fármaco aceptable, su tolerabilidad cardiovascular está bien documentada, pero no es empagliflozina, no es liraglutida".

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Citar este artículo: DEVOTE: Insulina degludec es tan tolerable como glargina y con hipoglucemia menos grave - Medscape - 19 de jun de 2017.