BUENOS AIRES, ARG. Detectar e intervenir ante la mínima sospecha de maltrato infantil es un acto médico indelegable y una responsabilidad moral de los pediatras. Así lo sostuvo la Dra. Cecilia Marchetti, integrante del Comité de Maltrato Infantil, del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad y profesora de la Cátedra de Pediatría, en la Facultad de Medicina, de la Universidad Nacional de Córdoba, en Argentina.
Dra. Cecilia Marchetti
"La mayoría de los casos de maltrato no se registra. Pasan sin que nadie se entere", comentó la Dra. Marchetti a Medscape en Español. "Sin embargo, si el profesional ignora o prefiere no intervenir cuando detecta un pequeño moretón en el brazo, la próxima vez ese niño va a llegar a la sala de emergencias en paro", advirtió.
La Dra. Marchetti brindó diez recomendaciones o consejos para reconocer la situación en la guardia de urgencias, durante una conferencia que brindó en el 8o Congreso Argentino de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría.
Conocer la definición del síndrome de maltrato infantil (SMI)
Definido formalmente por primera vez en la década de los sesenta, el síndrome del maltrato infantil (SMI o "síndrome del niño maltratado") es toda acción, omisión o negligencia no accidental que prive al infante o adolescente de sus derechos y su bienestar, provocando lesiones o interfiriendo en su desarrollo físico, psíquico o social.
La definición incluye actos involuntarios que ponen en riesgo a los chicos, como la falta de cuidado para prevenir accidentes domésticos. "El SMI una entidad médica", dijo la Dra. Marchetti. "Las facultades de medicina están obligadas a enseñarlo como un eje temático. Y el médico tiene que hacer educación y prevención secundaria".Conocer su incidencia
El problema está ampliamente extendido. De acuerdo a la UNICEF, 6 de cada 10 niños en el mundo de entre 2 y 14 años sufren maltrato físico de parte de sus cuidadores.[1]
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), una cuarta parte de todos los adultos manifiestan haber sufrido maltratos físicos de niños, mientras que 1 de cada 5 mujeres y 1 de cada 13 hombres declaran haber sufrido abusos sexuales en la infancia.[2]
"En el Hospital de Niños de Córdoba, el 4% de los politraumatizados habían sido víctimas de maltrato. ¿Cuántos más hay que no llegan a la guardia porque las lesiones son menos graves? Y, sin embargo, ese maltrato puede dejar secuelas", explicó la Dra. Marchetti. "Estadísticas buenas no hay en ningún lado". Se ha señalado que los casos denunciados de malos tratos son sólo el 10% de los reales.[3]Conocer la responsabilidad legal
En todos los países de Latinoamérica existen distintas leyes que, en mayor o menor medida, promueven y protegen los derechos de los niños y adolescentes. Y refieren a la responsabilidad de quienes están en contacto con ellos, incluyendo a los médicos.
Un informe de 2013 en 17 países de la región mostró progresos en la ratificación de convenios internacionales relativos a la lucha contra la violencia hacia la niñez y la correspondiente adecuación de su legislación, así como la sanción de nuevas leyes de combate al bullying.[4]
"El médico tiene la responsabilidad de alertar y actuar ante la sospecha de maltrato. El niño está inserto en una familia. No se puede tratar al niño si no se trata a la familia", instó la Dra. Marchetti. El pediatra debe informar su sospecha, preferentemente por escrito, al organismo de protección de derechos que corresponda al domicilio del paciente. Asimismo, tiene que asumir la responsabilidad moral de hacer el seguimiento del caso.Reconocer los indicadores del síndrome de maltrato infantil
Los distintos tipos de maltrato (físico, emocional, descuido o negligencia y abuso sexual) presentan diferentes indicadores físicos, emocionales y conductuales que deben llamar la atención del profesional.
Las marcas físicas son las más certeras, mientras que las alteraciones conductuales y emocionales resultan ser más inespecíficas, aunque no por eso deben soslayarse.
La Dra. Marchetti presentó en su disertación las siguientes tablas de UNICEF que resumen algunos de los más relevantes o sugestivos:[5,6]
Indicadores de maltrato físico
| Físicos | Emocionales | Conductuales |
| Hematomas | Estado permanente de alerta | Cautela o rechazo al contacto físico |
| Quemaduras | Temor o tensión manifiestos | Sometimiento ante pares y adultos |
| Fracturas | Impulsividad y agresividad | Aprensión ante el llanto de otros niños |
| Heridas | Sentimiento de culpa | Temor a los padres |
| Falta de pelo | Vergüenza | |
| Baja autoestima |
Indicadores de maltrato psicológico
| Físicos | Emocionales | Conductuales |
| Hematomas | Estado permanente de alerta | Cautela o rechazo al contacto físico |
| Quemaduras | Temor o tensión manifiestos | Sometimiento ante pares y adultos |
| Fracturas | Impulsividad y agresividad | Aprensión ante el llanto de otros niños |
| Heridas | Sentimiento de culpa | Temor a los padres |
| Falta de pelo | Vergüenza | |
| Baja autoestima |
Indicadores de maltrato por descuido o negligencia
| Físicos | Emocionales | Conductuales |
| Falta de higiene | Apatía | Participación en actividades impropias de la edad (vandalismo, robo, prostitución) |
| Malnutrición | Baja autoestima | Largos períodos de tiempo solo en el hogar |
| Retraso en el crecimiento físico | Falta de empatía | Permanencia prolongada en la calle |
| Indumentaria inapropiada | Relaciones de dependencia o desconfianza | Comportamiento apático |
| Falta de supervisión del adulto | Tristeza y ansiedad persistente | Conductas regresivas o destructivas |
| Lastimaduras producidas por falta de cuidado | Depresión | Trabajo o asunción de roles propios del adulto |
| Necesidades médicas y odontológicas no atendidas | Sentimiento de soledad en el hogar | Consumo de sustancias tóxicas |
Indicadores de abuso sexual infantil
| Físicos | Emocionales | Conductuales |
| Embarazo | Indicios de actividades sexuales | Masturbación compulsiva |
| Lesiones en zonas genital y/o anal que no puedan ser explicadas por otras causas | Juegos sexuales inadecuados con niños, con juguetes o con sus propios cuerpos, o conductas sexuales agresivas hacia terceros | Tocar los genitales de adultos |
| Enfermedades de transmisión sexual | Comprensión detallada de conductas sexuales no acorde a la edad | Imitar movimientos o sonidos del acto sexual |
| Contusión o sangrado anal o vaginal que no puedan ser explicados por otras causas | Temor exacerbado a los hombres | |
| Semen en la ropa o el cuerpo | Conducta seductora con adultos |
5. Puntualizar en la anamnesis
Es importante consignar en la historia clínica todos los detalles del hecho, tal cual los relata el cuidador o la víctima. "Si hubo una situación de maltrato, probablemente [el padre o cuidador] vaya cambiando el relato en los días posteriores", señaló la Dra. Marchetti.
En cambio, si es el niño quien denuncia una agresión o ataque en su descripción, hay que darle crédito pese a las eventuales desmentidas de los adultos de su círculo familiar íntimo. "No entra en la psíquis del niño inventar hechos de esa naturaleza", sostuvo la pediatra.
Como escribió Jordi Pou i Fernández, hay que establecer un clima de seguridad y confianza para que el niño pueda explicar espontánea y libremente los hechos, así como anotar literalmente o reseñar las palabras que utiliza, los nombres de las personas que cita y los sentimientos que manifiesta.[7]
También es relevante averiguar el tiempo transcurrido desde el episodio traumático grave hasta la demanda de asistencia médica: "La demora es un mal indicio", dijo la Dra. Marchetti.
Otro aspecto en el que conviene enfocarse es el análisis de la mecánica de lesión. "¿Se corresponde el relato con el hecho? Si los mayores le echan la culpa al hermanito de dos años, hay que preguntarse si un niño de esa edad tiene la fuerza [para cometer el acto que le endilgan]", recomendó la especialista.
6. Realizar el examen físico
Aunque varias guías o recomendaciones proponen que sea un experto (por ejemplo, médico legista) quien certifique las lesiones, en especial, las de abuso sexual infantil, existen circunstancias en que conviene que sea el propio pediatra quien las realice. Sobre todo, cuando ese examen derivado no puede ser inmediato y existen temores de "perder" al niño o a la familia en el intervalo.
"Cualquier médico pediatra con experiencia sabe reconocer un aparato genital o ano normal", dijo la Dra. Marchetti, quien propuso proceder a la internación del niño, en caso de dudas, tomar fotos con previa autorización para la interconsulta, y eventualmente iniciar los esquemas preventivos de enfermedades de transmisión sexual. "No hay tiempo que perder", enfatizó.
Además el examen debe incluir una revisión completa con exploración de fondo de ojo y registro en la historia clínica de todos los hallazgos encontrados en la exploración.
7. Reconocer las lesiones típicas
Existen lesiones específicas que, en algunas circunstancias, "son fruto del maltrato salvo que se demuestre lo contrario. No se puede pensar en otra cosa", especificó la Dra. Marchetti.
Algunas de las lesiones incluyen:
Hematomas: Cualquiera en regiones protegidas o blandas del cuerpo: nalgas, espalda, tronco, brazos, genitales, cara interna de muslos, orejas, mejillas y cuello.Los hematomas y contusiones en un lactante menor de 9 meses (porque todavía son incapaces de desplazarse por sí mismos). Y aquellos con formas lineales (golpe con cuerda o cinturón), circunferenciales en muñecas, tobillos y cuello (ataduras) y las que muestran la impronta de una mano.[8]
Mordeduras humanas: "Todas aquellas cuyo diámetro sea superior a 5 cm son causadas por adultos", dijo la Dra. Marchetti.
Quemaduras: Hasta un 25% de las quemaduras en edad pediátrica son infringidas.[9] Las que deben mover especialmente a la sospecha son, entre otras, aquellas sugestivas de inmersión forzada (sin salpicaduras y límites netos entre piel afecta y sana, patrón en guante y calcetín, respeto de los pliegues de flexión) y las que afectan al hemicuerpo posterior ("típicas de cuando se les tira agua caliente al salir corriendo"). También, cuando su tiempo de evolución es mayor al referido en la historia.[8]
Alopecía traumática: Los tirones bruscos de pelo infringidos tienen un patrón diferente al de otras formas de alopecia, como la areata. Los primeros "tienen una base eritematosa y puede haber hasta hemorragia subgaleal", indicó la Dra. Marchetti.
Lesiones esqueléticas (extracraneales): Las fracturas repetidas ocurren en el 35% de los casos de abusos,aunque también se ha reportado que sólo el 7,5% de los estudios radiológicos tienen resultados positivos en casos documentados de maltrato.
Lesiones de cráneo: La hemorragia subdural es la más frecuente en casos de maltrato, pero la Dra. Marchetti destacó la importancia de advertir aquellas lesiones intracraneales de evolución crónica, como higroma subdural, encefalomalacia focal y atrofia cerebral generalizada. "En una consulta por síndrome convulsivo sin diagnóstico, [ante la presencia de esas lesiones] se puede sospechar el maltrato", señaló. Si bien los hematomas son relativamente frecuentes en niños que ya se desplazan, es infrecuente que caídas de la cama y otras caídas accidentales produzcan hematomas subdurales u otras lesiones graves.[11]
Lesiones oftalmológicas: Las hemorragias de retina y otras estructuras oculares se observan en un 85% de las víctimas del síndrome del niño o bebé sacudido, que se produce por la rápida aceleración-desaceleración de la cabeza. Por ejemplo, hemorragias alargadas "en llama", retinosquisis y pliegues circulares perimaculares.[12] Las hemorragias retinianas son más frecuentes en lesiones infringidas que en accidentes serios.[13]
Lesiones genitales: El diámetro del himen mayor a 1 cm, dilatación anal mayor a 15 mm y el esfínter anal hipotónico son todos indicadores de abuso sexual infantil.[14]
8. Solicitar estudios complementarios
En menores de 2 años, algunos de los exámenes complementarios que se recomiendan ante la sospecha de maltrato infantil son:
Estudios de coagulación: para descartar que los hematomas no se originen en coagulopatías.
Centellograma óseo: Para evaluar los distintos estadios de diferentes fracturas cuando las radiografías no son patognomónicas
Muestras para cultivos y serología de enfermedades de transmisión sexual: Cuando existen indicios de abuso sexual infantil.
9. Conocer las consecuencias del síndrome de maltrato infantil
Las repercusiones del maltrato infantil no sólo se explican por las lesiones macroscópicas en el sistema nervioso central, sino que también existen alteraciones en la bioquímica cerebral.[15]
La Dra. Marchetti mencionó un estudio estadounidense en víctimas de maltrato infantil que reveló que el 30% presentaba algún tipo de déficit cognitivo o de lenguaje, el 22% trastornos de aprendizaje, el 50% dificultades en la escuela (incluyendo déficit de atención y trastornos de conducta), el 50% problemas emocionales y el 14% comportamientos autodestructivos.[16] Tambien hay informes de secuelas tan graves como ceguera parcial o total, retraso mental y del desarrollo, convulsiones, hemiplejia y sordera.
"Hay que conocer esas consecuencias para estar atentos al problema", puntualizó la pediatra argentina, quien añadió que muchos casos que se diagnostican al octavo o décimo mes como parálisis cerebral, en realidad, son resultado de las sucesivas sacudidas que les infringieron sus padres durante los primeros meses de vida.
10. Contemplar los diagnósticos diferenciales
Como en el diagnóstico de cualquier patología, es necesario descartar otras condiciones que pueden también explicar signos y síntomas del maltrato infantil. Una de ellas es el episodio de aparente amenaza a la vida o ALTE (Apparent Life-Threatening Event), que reconoce múltiples causas. Sin embargo, el maltrato o síndrome de Münchhausen por poder puede ser responsable del 0,4 al 11% de los casos de ALTE.[17]
"Una forma habitual es la mamá que le coloca una almohada en la cabeza al bebé para que no llore", señaló la Dra. Marchetti. Otras patologías que hay que descartar antes de denunciar la sospecha de abuso incluyen osteomielitis, leucemia, neuroblastomas, raquitismo, escorbuto, hipofosfatemia, insensibilidad al dolor, enfermedad de Caffey, hemofilia y accidentes. "Pero los accidentes van en último lugar, porque muchos de ellos en realidad son casos de maltrato por negligencia", subrayó.
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Citar este artículo: Diez recomendaciones para reconocer el maltrato infantil y actuar en consecuencia - Medscape - 8 de mayo de 2017.
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