La disminución intensiva de la glucosa en pacientes con diabetes de tipo 2 reduce a largo plazo el riesgo de complicaciones microvasculares renales y oculares de manera significativa, según los resultados de un metanálisis de datos a nivel individual. Los hallazgos destacan la función que desempeña la reducción de la glucosa en la prevención de desenlaces adversos.[1]
El estudio, publicado en versión electrónica en The Lancet Diabetes & Endocrinology el 29 de marzo, incluyó datos de más de 27.000 pacientes de cuatro estudios que compararon un control intensivo a mayor y menor grado de la glucosa.
El control intensivo de la glucosa se relacionó con una disminución de 20% en el riesgo de complicaciones renales, así como una disminución de 13% en el riesgo de complicaciones oculares. No hubo ningún efecto significativo sobre el riesgo de complicaciones microvasculares neurales.
La investigadora principal, la Dra. Sophia Zoungas, del George Institute for Global Health, en la Universidad de Sídney, en Nueva Gales del Sur, Australia, manifestó a Medscape Noticias Médicas que los hallazgos refuerzan la necesidad de seguir el mejor procedimiento en el tratamiento de la diabetes de tipo 2.
"Hubo cierta inquietud en cuanto a que, debido al tratamiento individualizado de los objetivos terapéuticos de glucosa en cada paciente con diabetes, los médicos estaban siendo demasiado permisivos con los objetivos de sus pacientes", señaló la Dra. Sophia Zoungas.
"Estos datos sólo refuerzan la importancia del control de la glucosa para la prevención de las complicaciones microvasculares", aunada a la reducción de la presión arterial y el control de lípidos, así como a la dieta y el ejercicio.
Sin embargo, la Dra. Zoungas resaltó que los hallazgos no pueden indicar qué enfoque es mejor para reducir la glucosa, ya que esto depende de las concentraciones de glucosa elegidas como objetivo en cada paciente, y se necesitarían estudios de comparación de eficacia para analizar un fármaco y equipararlo con otro.
La Dra. Zoungas explicó que al tratar de alcanzar las concentraciones de glucosa elegidas como objetivo se debe evaluar el riesgo de hipoglucemia. "Si una persona está recibiendo fármacos que no conllevan un incremento en el riesgo de hipoglucemia, debemos tratar de casi normalizar la HbA1c, así que 6,5% es aceptable".
"Cuando esto no es posible, debido a que el paciente necesita intervenciones terapéuticas más complejas, como sulfonilureas o insulina, tal vez necesitamos moderarnos con el objetivo para no caer en riesgo de hipoglucemia".
Asimismo, la Dra. Zoungas agregó: "Incluso reducir una HbA1c de 9,0% a 8,0% en alguien, nos seguiría reportando los beneficios que estamos viendo en el metanálisis".
"Cualquier mejora será mejor que ninguna, pero si se pueden alcanzar niveles casi normales, sin fármacos que produzcan hipoglucemia, desde luego esto va a permitir un mejor desenlace", señaló la Dra. Zoungas.
Para comparar el efecto del control intensivo frente a menos intensivo de la glucosa sobre el riesgo de complicaciones cardiovasculares, los investigadores llevaron a cabo un metanálisis de datos a nivel individual que incluyó ensayos que comparaban las dos estrategias de tratamiento.
Los autores incluyeron estudios clínicos que se enfocaban en pacientes con diabetes de tipo 2, y que tenían al menos 1000 años-paciente de seguimiento en cada grupo de tratamiento, así como un mínimo de dos años de seguimiento con el tratamiento aleatorizado.
Los criterios principales de valoración fueron combinaciones de complicaciones renales, oculares y neurales. Las combinaciones renales fueron nefropatía en etapa terminal, muerte por causas renales y una tasa de filtración glomerular estimada inferior a 30 ml/min por 1,73 m2, en tanto que las complicaciones oculares incluyeron la necesidad de fotocoagulación retiniana o vitrectomía, la presentación de retinopatía diabética proliferativa y la progresión de la retinopatía. Las complicaciones neurales fueron la pérdida de la sensación vibratoria, la pérdida del reflejo aquíleo y la pérdida del tacto fino.
Cuatro estudios aleatorizados controlados cumplieron los criterios de inclusión:
Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD).
Acción en la Diabetes y la Enfermedad Vascular: Evaluación Controlada de Preterax y Diamicron MR (ADVANCE).
Estudio de Diabetes de Veteranos (VADT).
En conjunto, los estudios asignaron de manera aleatoria a 27.049 pacientes con diabetes de tipo 2 a un control de la glucosa más intensivo o menos intensivo, y efectuaron seguimiento durante una mediana de 5,0 años. La media de edad de los participantes fluctuó de 53,3 años a 65,8 años, y la duración mediana de la diabetes fue de 0 a 10 años. La media inicial de HbA1c, de 7,0% a 9,4%.
El control más intensivo de la glucosa dio lugar a una diferencia absoluta combinada en la HbA1c media, en comparación con un control menos intensivo de -0,90%, con una media de HbA1c de 6,80% frente a 7,74% al final del seguimiento.
El control más intensivo también produjo una diferencia en la media de la glucosa plasmática en ayunas entre los dos grupos de -1,69 mmol/l.
Durante el seguimiento se presentaron 1626 complicaciones renales primarias, 795 complicaciones oculares primarias, y 7598 complicaciones neurales primarias.
El control más intensivo de la glucosa se asoció a una reducción significativa del riesgo relativo de la variable principal compuesta renal frente al control menos intensivo, con un hazard ratio de 0,80 (p < 0,0001). Esto en gran parte se debió a reducciones en la presentación de toda nefropatía.
Además, el control más intensivo se asoció a una reducción significativa de la variable principal compuesta ocular, con un hazard ratio de 0,87 (p = 0,042), lo cual se debió en gran parte a reducciones en la progresión de la retinopatía.
Sin embargo, no hubo ninguna reducción significativa en el riesgo de la variable principal compuesta neural, con un hazard ratio de 0,98 (p = 0,68).
La Dra. Zoungas considera que la falta de efecto importante sobre los desenlaces neurales puede deberse a "la forma en que se miden", añadiendo que "necesitamos contar con formas más normalizadas para poder evaluar estos desenlaces específicos".
El equipo de investigadores llegó a la conclusión de que "la reducción de la glucosa sigue siendo importante para la prevención de las complicaciones microvasculares a largo plazo en adultos con diabetes de tipo 2".
En un comentario complementario, el Dr. William G. Herrington, PhD, y el Dr. David Preiss, PhD, del Departamento de Salud Pública en Nuffield, en la Universidad de Oxford, Reino Unido, describen los beneficios microvasculares observados con el control intensivo de la glucemia en el metanálisis, como "importantes, pero moderados".
Los doctores Herrington y Preiss añaden: "Sin embargo, es necesaria la extensión del metanálisis al periodo subsiguiente al estudio para una evaluación completa de los riesgos frente a los beneficios de esta estrategia de tratamiento".
"Además, este metanálisis resalta la necesidad de tomar en cuenta los posibles mecanismos fisiopatológicos diferentes al control de la glucemia en sí, pues el riesgo microvascular residual sigue siendo elevado, pese al control intensivo de la glucemia".
También señalan que han habido hallazgos conflictivos sobre los beneficios del control intensivo de la glucosa en cuanto a las complicaciones microvasculares.
En consecuencia, sin un metanálisis a nivel de participante individual de todos los datos de los estudios incluidos, "seguirán siendo dudosos todos los beneficios absolutos del control intensivo de la glucemia sobre las complicaciones microvasculares y macrovasculares, tanto en general como entre los subgrupos".
La Dra. Zoungas ha declarado recibir honorarios personales de Amgen, AstraZeneca/Bristol-Myers Squibb, Janssen Cilag, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Sanofi, Servier y Takeda, y haber realizado trabajos por contrato institucional con AstraZeneca/Bristol-Myers Squibb ajenos al estudio presentado. Las declaraciones de conflicto de interés de los coautores se enumeran en el artículo. Los editorialistas han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
© 2017 WebMD, LLC
Citar este artículo: El control intensivo de la glucosa disminuye las complicaciones microvasculares - Medscape - 18 de abr de 2017.
Comentario