Argentina autoriza el uso medicinal del cannabis y se profundiza la tendencia en la región

Matías A. Loewy

12 de abril de 2017

BUENOS AIRES, ARG. El Senado de Argentina acaba de autorizar el uso del cannabis (marihuana) con fines medicinales, lo que amplía en la región la cantidad de países que reorientan el énfasis tradicional en la prohibición y la estigmatización sobre el tema.

La norma argentina, sancionada por unanimidad y sin debate, establece un marco regulatorio para la investigación médica y científica del uso terapéutico y/o paliativo del dolor, de la planta y sus derivados. Alienta la producción pública de cannabis "en todas sus variedades". Y faculta al Ministerio de Salud a importar y/o proporcionar de manera gratuita el aceite de cáñamo y otros derivados de la planta de cannabis a los pacientes con epilepsia refractaria, autismo u otras patologías que se inscriban en un registro habilitado a tal fin, y que cuenten con la correspondiente receta médica. En cambio, no avala el autocultivo.[1]

Uno de los impulsores de la legislación, el Dr. Marcelo Morante, profesor de medicina interna y especialista en dolor, de la Universidad Nacional de La Plata, elogió la aprobación. Según registró el diario Página/12, el Dr. Morante afirmó que "se debe destacar la baja toxicidad del cannabis y el hecho de que realmente actúa mejorando la calidad de vida del paciente. Impacta sobre el dolor, el humor, el sueño y el apetito, algo que otros fármacos o tratamientos, como la quimioterapia, no consiguen". [2]

El Dr. Carlos Magdalena, neurólogo pediatra en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, de Buenos Aires, Argentina, aseguró que existen aplicaciones "indudablemente demostradas", del cannabis medicinal.

A mediados de marzo, durante un encuentro público organizado por el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva de la Argentina en el marco de la Semana del Cerebro, el Dr. Magdalena presentó siete casos de niños con síndrome de West y otros tipos de epilepsias refractarias severas en los que verificó una disminución de las crisis convulsivas con el aceite de cannabis. También citó un estudio estadounidense de 2015 que evaluó la percepción de 117 padres de niños con epilepsia, incluyendo 53 con espasmos infantiles y síndrome de Lennox-Gastaut, que recibieron productos de cannabis enriquecidos en cannabinodiol (CBD): 85% reportó una reducción en la frecuencia de las crisis convulsivas, y 14% una remisión completa.[3]

"Tengo rechazo a esa resistencia [de los colegas] a aceptar los cambios. Cuando nos graduamos, juramos entregarnos a la salud de los pacientes. Decir que no hay evidencias [de los beneficios del cannabis] es ridículo, porque elude la posibilidad de una alternativa terapéutica. A veces es necesario desafiar los miedos", puntualizó el Dr. Magdalena.

La aprobación de Argentina se une a las propuestas de ley sobre la legalización medicinal de Uruguay, Chile, Brasil, Colombia y México.[4,5,6,7,8]

Posiciones encontradas

En términos generales, las sociedades médicas latinoamericanas han preferido mostrarse cautelosas respecto a las indicaciones informadas en la literatura médica del cannabis.

El alivio del dolor resulta ser la indicación médica más estudiada y utilizada de los productos del cannabis.

La clave radica en qué punto cada especialista acepta considerar la evidencia como suficientemente "convincente". Y cómo se sobrellevan las conclusiones discordantes de los distintos estudios.

Una revisión sistemática y un metanálisis de 79 ensayos clínicos, publicados en 2015 en JAMA, mostraron evidencias "de moderada calidad" que apoyan el uso de los cannabinoides en el dolor crónico y la espasticidad. En cambio, los estudios que evidenciaron efectos positivos sobre náusea y vómito inducidos por quimioterapia, caquexia en pacientes con virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), trastornos del sueño y síndrome de Tourette, mostraron ser, según los autores, de "baja calidad".[9]

En Uruguay, un "Comité Científico Asesor para el seguimiento y evaluación de la Ley de Regulación y Control del Cannabis" presentó en agosto de 2016 a la JND un informe elaborado por el Dr. Antonio Pascale Prieto, profesor adjunto de Toxicología de la Universidad de la República, en Montevideo. El documento de 65 páginas revisa la bibliografía publicada entre 2000 y 2015, y concluye que "existe moderado nivel de evidencia" sobre el beneficio de la marihuana medicinal para "el tratamiento de los dolores neuropático y oncológico, así como para el tratamiento de la espasticidad de la esclerosis múltiple". En cambio, afirma que "además existe un bajo nivel de evidencia que sugiere que los cannabinoides pueden ser eficaces para el tratamiento de la náusea y el vómito inducidos por quimioterapia, incremento de peso en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia adquirida, y en algunas enfermedades con movimientos involuntarios (síndrome de Tourette)". [10]

En enero pasado, National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NAS) de Estados Unidos, publicó un reporte de 400 páginas sobre el uso medicinal del cannabis. Después de analizar más de 10.000 resúmenes de estudios y reportes de casos, con énfasis en las revisiones sistemáticas de los años 2011 a 2016, los autores informaron que existe evidencia concluyente de alta calidad de que la planta, o sus productos derivados, pueden ser efectivos para el alivio del dolor crónico, la náusea y el vómito inducidos por quimioterapia, y los síntomas de la espasticidad por esclerosis múltiple. Asimismo, advirtieron que el consumo de cannabis posiblemente aumente el riesgo de esquizofrenia, otras psicosis, trastornos de ansiedad social, y depresión.[11]

Sin embargo, como destacaron algunos críticos, los miembros del comité buscaron para el análisis, asociaciones estadísticas entre el consumo y el resultado en salud, sin intentar establecer relaciones de causa-efecto que podrían clarificar mejor el balance de los beneficios y los riesgos.

"La evidencia científica [sobre los beneficios del cannabis] no es muy robusta", aceptó la Dra. Raquel Peyraube, médica uruguaya especialista en políticas públicas de drogas, y la principal impulsora del uso medicinal del cannabis en su país. "Pero hay evidencia empírica de que funciona. ¡Y un seguimiento de 4700 años!".

El desafío de la estandarización

Aunque en la región muchas familias de pacientes y movimientos a favor de la legalización del cannabis promueven el autocultivo para la fabricación domiciliaria de los aceites o extractos, la resistencia de los médicos y académicos a su aplicación en la clínica podría disminuir si se usaran formas estandarizadas de cannabinoides, naturales o sintéticos, en lugar de la planta, con el fin de garantizar la seguridad y la reproducibilidad de la terapia. O si se estandariza la producción de los extractos. "Lo que se debe hacer es estudiar extractos estandarizados de los ingredientes activos del cannabis", señaló la Dra. Pruemer.  

En Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el uso de dos análogos sintéticos del tetrahidrocannabinol (THC): dronabinol, para estimular el apetito en pacientes con sida y aliviar la náusea y el vómito en la quimioterapia del cáncer, cuando fracasen los tratamientos convencionales, y nabilona, también como antiemético de última línea. Ambos se administran como cápsulas por vía oral. En tanto, Israel, Canadá, varios países de Europa y un par de América Latina, han aprobado el nabiximol, que es una mezcla de tetrahidrocannabinol y cannabinodiol.

Sin embargo, los expertos expresan que el cannabis contiene al menos medio millar de compuestos activos, incluyendo más de un centenar de cannabinoides y cientos de terpenoides. Y que no es lo mismo el efecto aislado de un cannabinoide purificado o sintético, que un extracto de la planta, fenómeno que se conoce como "efecto séquito" o "efecto entourage",[12] indicó la Dra. Peyraube, quien es directora clínica del Centro Internacional para la Educación, Investigación y Servicio Etnobotánico (ICEERS), con oficinas en Holanda, España y Uruguay.

"Las combinaciones posibles dentro de un extracto son prácticamente infinitas, y por supuesto, es probable que los diferentes extractos tengan efectos particulares y diferentes a los de los compuestos puros", comentó a Medscape en Español el Dr. Marcelo Rubinstein, investigador en neurociencia de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad de Buenos Aires.

"La estandarización de los extractos se logra ajustando las prácticas de cultivo artificial y utilizando distintos controles de calidad en toda la cadena de producción y, sobre todo, en el producto final. La industria sabe hacer esto. Por supuesto que se pueden presentar pequeñas variaciones entre las producciones, pero dentro de parámetros aceptables a priori", añadió el investigador.

Este podría ser el camino para propiciar más estudios y conciliar las exigencias de la medicina de base científica con las demandas no satisfechas de los pacientes.

"Los preparados de uso médico de origen herbal deben producirse siguiendo buenas prácticas de manufactura (GMP), a modo de obtener productos estandarizados y seguros que se puedan monitorear", enfatizó la Dra. Peyraube.

Coincide con esa perspectiva la Dra. Silvia Kochen, neuróloga e investigadora del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) de la Argentina en la Unidad Ejecutora de Estudios en Neurociencias y Sistemas Complejos del Hospital El Cruce, en Florencio Varela, en el área metropolitana de Buenos Aires. Durante su exposición en el Senado argentino ante un plenario de comisiones que precedió a la aprobación de la nueva ley, la Dra. Kochen recalcó la importancia de asegurar la producción de la planta y los extractos bajo las buenas prácticas de manufactura, a fin de "estar seguros de que la preparación no está contaminada y que tenga la concentración (de ingredientes activos) adecuada".

El cannabis "no es la panacea, pero tampoco se puede decir que no hay evidencias, o que no sirve para nada. Y eso lo pone en un estatus parecido al de las moléculas que estamos usando hoy", concluyó la Dra. Kochen. [13]

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