CIUDAD DE MÉXICO, MEX. El consenso mundial establece que la tasa de cesáreas debe oscilar entre el 10 y 15% de todas las gestaciones que llegan a término. Sin embargo, de los 35 países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), México se encuentra en el primer lugar en Latinoamérica, con 45,2 cesáreas por cada 100 nacimientos en 2013, seguido por Chile con 44,7 por cada 100 nacimientos.[1,2]
Cuando la tasa de cesáreas se encuentra por debajo de 10%, se ha demostrado que la mortalidad materna y neonatal disminuye. Sin embargo, cuando la tasa de cesáreas es mayor de 10%, no se observa ningún efecto sobre la mortalidad neonatal o materna.[3] Igualmente hay que recordar que, como cualquier cirugía, la cesárea conlleva riesgos a corto y largo plazo, incluyendo futuros embarazos.
Hasta hace poco, no se conocían los detalles de los factores que podrían influenciar la llamada "epidemia de cesáreas". Ahora se cree que este aumento no está ligado a las decisiones médicas o clínicas, sino a los niveles de educación y los factores sociales.[1]
El estudio, publicado en Health Affairs, informó que el 48,7% de las madres primigestas fueron sometidas a una cesárea, las pacientes dentro del Seguro Popular (seguro público para personas sin afiliación a asegurados gubernamentales o asalariados) presentaron la tasa más baja en comparación con aquellas atendidas en instituciones privadas, de acuerdo a los datos, tomados de certificados de nacimiento del año 2014.
El análisis de los certificados de nacimiento de todo México permitió integrar resultados representativos de todo el país. Incluyó un total de a 600.124 mujeres primigestas (el antecedente de una cesárea previa es uno de los factores de riesgo para tener otra en el futuro) de recién nacidos de ≥37 semanas de gestación.
Las variables analizadas incluyeron: el tipo de seguro (sin seguro, seguro privado, seguro del IMSS [servicios de salud de los trabajadores asalariados], seguro del ISSSTE [servicios de salud de los trabajadores del estado], Seguro Popular); el trimestre en el cual iniciaron el cuidado prenatal; el tipo de institución (pública o privada); el lugar de nacimiento y la ubicación de la institución de acuerdo a los habitantes en la zona (rural: <2.500 hab.; urbana: 2. 500 a 100.000 hab.; metropolitana: >100.000 hab.).
Los autores examinaron la frecuencia de las variables para las mujeres que tuvieron parto vaginal o cesárea, y para las mujeres que lo hicieron en instituciones privadas y públicas. También se utilizaron modelos de regresión de Poisson modificados para calcular el riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% ajustado de tener una cesárea por cada variable.
De acuerdo a los resultados informados, las mujeres que presentaron mayores tasas de cesáreas tenían 35 años o más (79,4%; RR: 1,40; IC 95%, 1,39 - 1,42], p < 0,001), eran casadas (57%), con educación universitaria (55%; RR:1,07; IC 95%: 1,06 – 1,08; p < 0,001) y de áreas metropolitanas (51,5%; RR: 1,03; IC 95%:1,02 - 1,03]; p < 0,001).
Al analizar el tipo de seguro médico de las madres primigestas, aquellas que contaban con un seguro del ISSSTE o un seguro privado tuvieron las tasas más altas de cesáreas (77,6%, RR: 1,37; IC 95%: 1,36 – 1,39; p < 0,001; 70,2%; RR: 1,17; IC 95%:1,15 – 1,19; p < 0,001, respectivamente), mientras que las mujeres con Seguro Popular tuvieron las tasas más bajas (39,7%).
"Resulta de interés, en primer lugar, porque la cobertura del Seguro Popular [SSA] es explícita. Tiene un paquete de beneficios claramente definido, y entre ellos incluye la cesárea. En cambio, la del seguro del IMSS es implícita, ya que los servicios se distribuyen de acuerdo a su capacidad, y tienen una oferta mucho más generosa", mencionó a Medscape el Dr. Ricardo Pérez Cuevas, especialista sénior en protección social y salud del Banco Interamericano de Desarrollo y autor del estudio. Para el Dr. Pérez Cuevas, puede que la población de asegurados sea diferente y eso también afecte los resultados. Además, se asoció el tipo de seguro médico de las madres primigestas como un factor de pronóstico del índice de cesáreas.
El dato más impactante fue que las mujeres que tuvieron a sus hijos en instituciones privadas presentaron un RR casi del doble (tasa de cesáreas: 82,1%; RR: 1,98; IC 95%:1,97 – 1,99; p < 0,001), comparadas con aquellas que lo hicieron en institutos públicos (38,4%). Estos resultados están alineados con los de otros estudios anteriores más pequeños.[4]
"Da la impresión de que el incentivo económico es lo que motiva al sector privado a realizar un mayor número de cesáreas", mencionó el Dr. Pérez Cuevas. Los hospitales privados llegan a cobrar hasta 5 veces más por una cesárea que por un parto vaginal. En el sector público, sin embargo, los factores que expliquen la alta tasa de cesáreas pueden ser diferentes, por ejemplo, la carga de trabajo o los horarios. Cabe mencionar también, que, en el sector privado, el médico puede seguir a las pacientes durante el trabajo de parto. Esto no es posible en el sector público, en donde los médicos tratantes cambian cada turno, los cuales pueden tomar decisiones diferentes de acuerdo a su juicio clínico en cuanto al manejo de cada paciente, especuló el Dr. Pérez Cuevas.
Un dato curioso es que los autores también encontraron que las mujeres que iniciaron el cuidado prenatal en el primer trimestre tenían una mayor probabilidad de tener una cesárea, comparadas con aquellas que empezaron el cuidado más tarde o no lo tuvieron. "Anecdóticamente, descubrimos que muchos de los doctores, desde el comienzo de la atención prenatal están sugiriendo a las mujeres una cesárea para controlar mejor la atención del parto", mencionó la primera autora, la Dra. Sylvia Guendelman, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Berkeley, Estados Unidos. "Ahí se mezcla la influencia del doctor, los incentivos económicos y muchas veces, también la comodidad para el doctor, ya que muchas veces el trabajo de parto es muy lento y prolongado, y los hospitales no cuentan con el personal necesario".
El concepto de los beneficios de las cesáreas (más seguras, de mejor calidad y más convenientes) es erróneo tanto en las pacientes, como en los médicos. "La mujer prefiere la cesárea por considerarla indolora y de menor riesgo que el parto, que insisto, es una conclusión errónea", aseveró el Dr. Pérez Cuevas.
Por otro lado, para el Dr. Jorge Hugo Zepeda Ortega, jefe de la División de Ginecología del Hospital Ángeles, en Morelia, México, y quien no participó en el estudio, hay dos situaciones imprescindibles para la decisión de realizar una cesárea: la educación de los padres incluyendo la preparación de las madres para el parto vaginal, y la profesionalización de los médicos para justificar eficazmente los casos indicados para realizar una cesárea.
"El temor de los médicos a las demandas por mala praxis, es uno de los factores más importantes, así como la falta de protección jurídica de las instituciones del acto médico. Estos factores han propiciado el incremento de la prevalencia de cesáreas en las mujeres mexicanas" considera el Dr. Zepeda Ortega. Sin embargo, el Dr. Pérez Cuevas difiere, comentando que: "Es un problema que todavía es muy desconocido en México. No tenemos todavía una judicialización del sistema de salud. Sí, puede haber una demanda, pero todavía no está muy difundido en México el tema de los seguros contra negligencia", puntualizando que "si hubiera demandas, aseguro que en México las cesáreas se habrían reducido considerablemente hace ya varias décadas".
Reducir la tasa de cesáreas en las mujeres nulíparas es crucial, si se quiere reducir la tasa general de cesáreas en México, ya que se sabe que una vez que una mujer se somete a una cesárea, la probabilidad de que los próximos partos sean por cesárea aumenta. "Hay que tomar más conciencia a nivel poblacional de que hay factores de riesgo asociados a las cesáreas, como en todas las cirugías. La falsa idea de ser un procedimiento más fácil es errónea, ya que conlleva un riesgo de morbilidad y mortalidad tanto para las mujeres como para los bebés", mencionó la Dra. Guendelman. Por otra parte, existe evidencia que correlaciona las cesáreas con un aumento en el riesgo de padecer enfermedades como diabetes tipo 1 y alergias por parte del bebé, posiblemente por la falta de contacto con la microbiota vaginal.[5,6]
El aumento de cesáreas, representa un gasto que implica mayores costos para el país, inversión que podría destinarse a mejorar la infraestructura del sistema de salud. "A la larga [un cambio que permita la disminución de cesáreas] puede resultar en una mejor calidad y un servicio más económico", opina la Dra. Guendelman. "Vamos a ver cómo se implementan los resultados de la investigación, en cuanto a si verdaderamente ocasionan cambios en las políticas de salud".
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Citar este artículo: Epidemia de cesáreas en México: Factores de riesgo a considerar - Medscape - 10 de abr de 2017.
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