Las concentraciones de troponina T tras cirugía no cardiaca pueden pronosticar la mortalidad a 30 días

Deborah Brauser

Conflictos de interés

31 de marzo de 2017

WASHINGTON, EUA. La determinación de las concentraciones perioperatorias de troponina T mediante análisis de alta sensibilidad (hs-TnT) ayuda a identificar lesión miocárdica después de cirugía no cardiaca, así como el aumento del riesgo de mortalidad, según los resultados del estudio VISION (Eventos vasculares en la evaluación de la cohorte de pacientes de cirugía no cardiaca).

En el estudio observacional de más de 21.000 participantes, las concentraciones máximas de hs-TnT posoperatorias de ≥ 20 ng/l o un cambio de > 5 ng/l se relacionaron significativamente con la mortalidad a 30 días. El riesgo también aumentó en gran medida para las concentraciones más altas, con una tasa de mortalidad a 30 días de casi 30% para los que tuvieron concentraciones de hs-TnT > 1000 ng/l.

Además, "hasta 93% de los pacientes en nuestro estudio probablemente habría pasado inadvertido sin la monitorización de la troponina", ya que no presentaba ningún síntoma de isquemia, expresó durante el Congreso del American College of Cardiology (ACC) 2017, el autor principal, el Dr. P. J. Devereaux (Universidad McMaster, Hamilton, Canadá).

Dr. P. J. Devereaux

"El mensaje fundamental radica en que si los médicos no efectúan la determinación de la hs-TnT en pacientes con riesgo, aquellos mayores de 65 años de edad o los menores de 65 con vasculopatía documentada, probablemente pasarán por alto un factor pronóstico muy importante", añadió el Dr. Devereaux a Medscape.

"Se ha omitido un gran número de personas que presentan complicaciones cardiacas, debido a que no se está realizando detección sistemática y en consecuencia, no podemos intervenir para tratar de mejorar los resultados", puntualizó el Dr. Devereaux.

"Considero que este estudio ayuda a definir el umbral para la troponina de alta sensibilidad, lo cual será útil para modificar la práctica clínica", señaló la panelista de la sesión, la Dra. Athena Poppas (División de Cardiología, Hospital de Rhode Island, Estados Unidos).

La lesión miocárdica después de cirugía no cardiaca es frecuente en todo el mundo

La lesión miocárdica después de cirugía no cardiaca contribuye con un tercio al total de 2 millones de muertes posquirúrgicas que ocurren en todo el mundo cada año, manifestó el Dr. Devereaux.

Aunque la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó recientemente el uso del análisis de troponina de alta sensibilidad (hs-TnT), "se conoce poco" sobre la relación entre sus concentraciones, la lesión miocárdica después de cirugía no cardiaca y la mortalidad.

El estudio VISION reclutó a pacientes de 23 centros de 13 países. En 21.050 individuos se determinaron las concentraciones de hs-TnT entre las 6 a 12 horas posoperatorias, y a 1, 2 y 3 días después del procedimiento quirúrgico, seguidas de una consulta a los 30 días. Todos los pacientes eran mayores de 45 años de edad (media de edad: 63 años; 51% hombres). El tipo de operación más frecuente fue de bajo riesgo (35%), seguido de procedimientos de cirugía general mayores (20%) y operaciones ortopédicas mayores (16%).

El riesgo absoluto para la mortalidad a 30 días debía ser de un mínimo de 3% y el hazard ratio (HR) ajustado de por lo menos 3,0 para considerarse clínicamente significativo en el estudio. La mortalidad a 30 días para toda la población fue de 1,2% (IC 95%: 1,1% - 1,4%).

Relación entre las concentraciones posoperatorias máximas de hs-TnT y la mortalidad a 30 días


Umbral de hs-TnT (ng/l)

Pacientes (%)

Tasa de mortalidad (%)

HR (IC 95%)

Valor de p

≥ 20 a < 65

18,6

3,0

23,6 (10,3 - 54,1)

< 0,001

≥ 65 a < 1000

5,1

9,1

70,3 (30,6 - 161,7)

< 0,001

≥ 1000

0,2

29,6

227,0 (87,4 - 589,9)

< 0,001

*Comparado con el grupo de referencia(≤ 5 ng/l; 24,4% de los participantes).

Además, un cambio absoluto de al menos 5 ng/l con respecto al inicio tuvo un HR ajustado de 4,7 para la mortalidad a 30 días (IC 95%: 3,5 - 6,3).

Otras variables posoperatorias asociadas a la mortalidad a 30 días incluyeron accidente cerebrovascular (HR: 5,2), septicemia (HR: 5,0), lesión miocárdica después de cirugía no cardiaca (HR: 3,7) y hemorragia grave (HR: 2,8).

La lesión miocárdica después de cirugía no cardiaca ocurrió en 3904 de los participantes (17,9%) y en 94,1% ocurrió hacia el segundo día posoperatorio. Si bien la lesión miocárdica después de cirugía no cardiaca en general se ha definido como una hs-TnT elevada con al menos una manifestación isquémica, 93,1% de los pacientes con lesión miocárdica después de cirugía no cardiaca no tuvo síntomas de isquemia.

El odds ratio para una variable compuesta consistente en paro cardiaco no mortal, insuficiencia cardiaca congestiva, revascularización coronaria, y mortalidad en pacientes con lesión miocárdica después de cirugía no cardiaca, fue de 8,5 (IC 95%: 6,9-10,3).

"Debido a que 13,8% de los pacientes tuvo su valor máximo antes de la intervención quirúrgica, esto indica que los médicos deben considerar la determinación preoperatoria de las concentraciones de troponina en pacientes en quienes tienen pensado efectuar la determinación en el periodo posquirúrgico", manifestó el Dr. Devereaux.

Asimismo, el autor informó que los investigadores han comenzado un nuevo estudio que evaluará si la anticoagulación basada en hs-TnT después de cirugías no cardiacas puede evitar muertes posoperatorias.

"Datos importantes," pero ¿qué hacemos?

Después de la presentación, el panelista de la sesión, el Dr. Robert O. Bonow (Escuela de MedicinaFeinberg, Universidad del Noroeste, Estados Unidos) señaló que estos son "datos importantes". Sin embargo, externó sus dudas respecto a las características iniciales de los pacientes, sobre todo si el infarto de miocardio o la insuficiencia cardiaca previos tuvieron alguna influencia sobre los hallazgos.

"En nuestros modelos ajustados, corregimos para todos los antecedentes cardiovasculares iniciales. Si se observa esta población, solo cerca de 8% tenía cardiopatía isquémica documentada y 5% insuficiencia cardiaca documentada", respondió el Dr. Devereaux.

"Una de las dificultades consiste en que los pacientes que se someten a operaciones no cardiacas se mueven mucho antes de la intervención quirúrgica. Y debido a la falta de síntomas, no se aprecian bien los riesgos", agregó el Dr. Devereaux.

En una conferencia de prensa, el coordinador moderador, el Dr. Alistair Phillips (Centro Médico Cedars-Sinai, Los Ángeles, Estados Unidos) calificó el estudio como "muy importante" en virtud de dos cosas. "Aporta información sobre los valores normales y los valores más altos para la estratificación del riesgo con la nueva prueba de la troponina de alta sensibilidad. Sin embargo, lo más importante es que ayuda a identificar a los pacientes que tienen riesgo de sufrir lesión miocárdica después de cirugía no cardiaca, el cual no se está detectando en un gran porcentaje de los pacientes", expresó el Dr. Phillips.

El vicepresidente del ACC 2017, el Dr. Andrew Kates (Escuela de Medicina de la Universidad de Washington, Estados Unidos) señaló a Medscapela importancia de ver el aumento del riesgo asociado al incremento de las concentraciones de troponina después de este tipo de cirugía.

"Me parece que una de las dificultades que persistirá es la identificación de la población de pacientes apropiados en los cuales debería efectuarse la determinación. Por tanto: ¿qué hacemos con los resultados?", planteó el Dr. Kates.

"Pienso que muchos médicos se preguntarán: ¿cómo valoramos a estos pacientes desde un punto de vista funcional? ¿Necesitan pruebas de esfuerzo o evaluación adicional de la isquemia? ¿Cómo deberíamos verificar sistemáticamente estas concentraciones antes de la intervención quirúrgica como parte de la valoración preoperatoria?".

El Dr. Kates añadió que en los hallazgos recién informados del estudio FOURIER, los investigadores enfatizaron la importancia de la reducción absoluta de las concentraciones del c-LDL, así como el porcentaje de la reducción. En VISION "parece ser importante ver el cambio en los valores de troponina con respecto al inicio y no solo la elevación en sí".

"El reto básicamente es: ¿qué hacemos? Cómo introducir todo esto en la práctica clínica es algo que debemos analizar muy bien".

El estudio recibió el análisis de troponina T de Roche Diagnostics, pero la compañía "no intervino en los datos o los análisis del estudio". El Dr. Devereaux ha recibidos subvención para investigación de Abbot Diagnostics, Boehringer Ingelheim y Roche Diagnostics. La Dra. Poppas ha declarado tener acciones en GE. El Dr. Bonow forma parte de la junta de vigilancia de seguridad de datos del Instituto de Investigación Clínica Harvard y ha recibido "otros fondos" de Gilead y Journal of the American Medical Association. Los Dres. Phillips y Kates han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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