WASHINGTON, EUA. El riesgo de incremento de hemorragia es similar, independientemente de que los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) se traten con un inhibidor de P2Y12 más el inhibidor de Xa rivaroxabán (Xarelto, Bayer/Janssen) o ácido acetilsalicílico, señala una nueva investigación.[1]
El estudio de fase 2 GEMINI-ACS-1, de más de 3000 pacientes, demostró que 5% de los que recibieron tratamiento antiplaquetario doble (DAPT) estándar a base de ácido acetilsalicílico y un inhibidor de P2Y12 durante más de un año, tuvieron hemorragia clínicamente significativa, según los criterios de TIMI no relacionada con injerto de revascularización coronaria (CABG) (criterio principal de valoración), al igual que los que recibieron dosis bajas de rivaroxabán y no ácido acetilsalicílico.
Estos resultados fueron similares aun cuando se compararon los tipos de inhibidor de P2Y12.
"Esto demostró que el ácido acetilsalicílico podría, al menos potencialmente, utilizarse como sustitutivo si los resultados fueran satisfactorios. Sin embargo, este no fue un estudio de resultados, el cual todavía es necesario realizar", expresó a Medscape el autor principal, Dr. E. Magnus Ohman (Escuela de Medicina de la Universidad Duke, Estados Unidos).
El Dr. Ohman presentó los resultados del estudio en el congreso del American College of Cardiology (ACC) 2017, con la publicación simultánea en The Lancet.
El copresidente de ACC 2017, el Dr. Jeffrey Kuvin (Centro Médico Dartmouth-Hitchcock, Estados Unidos) comentó: "Tenemos una lista de medicamentos que son útiles para los pacientes con infarto agudo de miocardio. La pregunta es: ¿Cuánta hemorragia estamos dispuestos a permitir? ¿Cuánta hemorragia es potencialmente riesgosa? Acertar a la combinación correcta es el propósito del estudio GEMINI".
"Los datos de este estudio demuestran que hubo no inferioridad entre los diferentes algoritmos que eligieron los clínicos en esta población. Sin embargo, es importante tratar a cada paciente como un individuo que tiene riesgos individuales de hemorragia", expresó el Dr. Kuvin, quien no intervino en la investigación.
Dr. E. Magnus Ohman
Reevaluación del tratamiento estándar
El tratamiento antiplaquetario doble, que consta de ácido acetilsalicílico y un inhibidor de P2Y12, "es el tratamiento antitrombótico estándar" para el síndrome coronario agudo, aunque 10% de los pacientes presenta una complicación cardiovascular importante durante el seguimiento, advierten los investigadores. Se ha demostrado que rivaroxabán disminuye tanto la mortalidad como los riesgos de complicaciones isquémicas cuando se añade como un tercer componente al tratamiento antiplaquetario doble, pero también se asocia a un aumento de la hemorragia.
Para el presente estudio, los investigadores contaron con la participación de 3037 pacientes con síndrome coronario agudo (75% hombres; 93% caucásicos; media de edad 57,0 años) de 21 países, que se alistaron entre abril de 2015 y octubre de 2016.
Después de estar bajo tratamiento antiplaquetario doble estable durante un mínimo de 48 horas, todos fueron aleatorizados para recibir durante un mínimo de seis meses 2,5 mg de rivaroxabán dos veces al día, más un inhibidor de P2Y12 (n = 1519), o 100 mg de ácido acetilsalicílico al día más un inhibidor de P2Y12 (n = 1518). Los dos tipos de inhibidores de P2Y12 administrados a los pacientes fueron ticagrelor (Brilinta, AstraZeneca), 75 mg al día (n = 1704), y clopidogrel, 90 mg dos veces al día (n = 1333), los cuales no se distribuyeron de manera aleatoria.
Los esquemas terapéuticos completos iniciaron 10 días después del ingreso por el índice de sospecha de síndrome coronario agudo (media de tiempo 5,5 días) y la media de duración del tratamiento fue de 291 días.
El hazard ratio (HR) para el criterio principal de valoración fue no significativo (1,09) entre los grupos de tratamiento (IC 95%: 0,80-1,50; p = 0,58).
En los subgrupos basados en los pacientes que recibieron el inhibidor de P2Y12, el HR para el criterio principal de valoración fue más alto para aquellos tratados con ticagrelor, en comparación con los que recibieron clopidogrel, pero esto no fue significativo, no obstante que los investigadores también evaluaron el uso de rivaroxabán o ácido acetilsalicílico.
"Generación de hipótesis"
Las hemorragias grave y leve, según los criterios de TIMI, la hemorragia potencialmente letal o grave, según los criterios de GUSTO, y la hemorragia de tipo 3a del BARC, así como una mayor hemorragia, no fueron estadísticamente diferentes entre los grupos, aunque rivaroxabán se acompañó de tasas numéricamente más altas en cada categoría.
Asimismo, la hemorragia grave, según la International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH), fue mayor de manera estadísticamente significativa en los grupos con rivaroxabán, por contraposición a los que recibieron ácido acetilsalicílico (2,0% frente a 1,1%), respectivamente, HR: 1,83; p = 0,04).
En los análisis exploradores, un criterio de valoración compuesto isquémico, consistente en muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, o trombosis del stent, se presentó en 5% y 4,7% de los grupos que recibieron tratamiento, respectivamente (HR: 1,06). Sin embargo, el Dr. Ohman destacó el hecho de que las evaluaciones sistémicas no tuvieron la suficiente potencia.
Con base en los hallazgos generales, "y la necesidad no satisfecha de mejores tratamientos en el contexto subsiguiente al síndrome coronario agudo, se deben considerar más pruebas sobre la eficacia y la tolerabilidad de este nuevo esquema antitrombótico de doble mecanismo en un estudio adecuadamente potenciado", afirman los investigadores en su artículo.
El Dr. Ohman añadió que debido a que este fue un estudio de fase 2, "los resultados son generadores de hipótesis". Después de su presentación, el médico fue cuestionado acerca de la realización de un estudio de fase 3, a lo que respondió: "realmente eso sería excelente". Sin embargo, en la actualidad no se ha planeado nada definido.
¿Cambio a la situación actual?
En un editorial complementario,[2] los Dres. Paul A. Gurbel y Udaya S. Tantry (Innova Heart and Vascular Institute, Falls Church, Estados Unidos) hicieron notar que "el componente fundamental" del tratamiento del síndrome coronario agudo se estableció firmemente mediante el estudio ISIS-2, en el que se comparó ácido acetilsalicílico con placebo. Sin embargo, en el estudio GEMINI-SCA-1 se está tratando de remplazar ese componente fundamental.
Los editorialistas expresan que "se debe felicitar a los investigadores y al patrocinador del estudio, por llevar a cabo una investigación minuciosa y muy interesante".
Sin embargo, aunque el criterio principal de valoración entre los grupos no fue diferente de manera estadísticamente significativa, "casi toda la métrica de la hemorragia fue no inferior de manera estadísticamente significativa con ácido acetilsalicílico, por lo que no debe descartarse un incremento de 50% en la tasa de hemorragia con rivaroxabán".
Asimismo, los doctores Gurbel y Udaya señalan que, desde el punto de vista numérico, si no significativo, el criterio de valoración isquémico compuesto más bajo se observó con ticagrelor más ácido acetilsalicílico (3,9 frente a 4,7% cuando fue con rivaroxabán).
"Por tanto, sería prematuro considerar que un inhibidor de Xa a dosis bajas aunado a un inhibidor de P2Y12 puede ser un tratamiento eficaz e inofensivo para la mayoría de los pacientes con síndrome coronario agudo estabilizados. La totalidad de la evidencia del estudio GEMINI-ACS-1 está a favor del ácido acetilsalicílico", comentan los editorialistas, añadiendo que se necesita investigación más convincente.
Dr. Jeffrey Kuvin
El Dr. Kuvin expresó a Medscape: "Este fue un estudio en el que se analizaron dos esquemas de tratamiento, y que planteó la interrogante de cuál es mejor o peor por lo que respecta a hemorragia en una población con alto riesgo. Considero que necesitamos utilizar esta evidencia, pero también analizar a fondo cómo afectará a la atención a nuestros pacientes".
En otras palabras, el Dr. Kuvin no está convencido de que sea tiempo de descartar el ácido acetilsalicílico. "Los datos son muy interesantes y creo que mueven a la reflexión. El mensaje fundamental consiste en que ahora tenemos una larga lista de medicamentos antitrombóticos y anticoagulantes que podemos utilizar en los pacientes. Sin embargo, persiste la duda: ¿en quiénes utilizamos estos, y en qué combinaciones?".
Durante el debate subsiguiente a la presentación, la Dra. Karol E. Watson (Universidad de California, Escuela Médica Los Ángeles, Estados Unidos), integrante del panel, observó que, con base en los hallazgos, "no parece que se vaya a modificar la situación actual".
"Ya que este es un estudio de fase 2, no debería modificar la práctica clínica", estuvo de acuerdo Ohman. "Es sólo solamente un paso, para tratar de definir mejor cómo podemos avanzar con las combinaciones de tratamiento en el futuro".
El estudio fue financiado por Janssen Research & Development y Bayer. Ohman ha recibido apoyos económicos institucionales para investigación de Janssen Pharmaceuticals, Daiichi-Sankyo y Gilead Sciences, así como remuneración por consultoría de Abbott Vascular, Abiomed, AstraZeneca, Bayer, Biotie, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Medscape, Merck, St Jude Medical, Stealth Peptides y The Medicines Company. Las declaraciones de conflicto de interés de los coautores se enumeran en el artículo. Gurbel ha recibido honorarios por consultoría de AstraZeneca, Boehringer, Merck, Janssen, Bayer y Haemonetics; ha recibido apoyos económicos para investigación de Haemonetics, DCRI, Merck, National Institutes of Health, Bayer, Medimmune y Coramed; y tiene patentes sobre pruebas de función plaquetaria. Tantry y Kuvin han comunicado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Watson ha prestado sus servicios como asesor o consultor a GlaxoSmithKline, Merck y Quest Diagnostics.
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Citar este artículo: GEMINI-ACS-1: Rivaroxabán no aumenta la hemorragia en comparación con aspirina en el síndrome coronario agudo - Medscape - 23 de marzo de 2017.
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