Revisión de Artículos de Neurología: Trastornos del movimiento

Trastorno del control de impulsos y discinesias inducidas por levodopa en la enfermedad de Parkisnon

En este artículo se revisan conceptos importantes sobre la fisiopatología del trastorno de control de impulsos y discinesias inducidas por levodopa.

Con el tratamiento crónico a base de levodopa o agonistas dopaminérgicos los pacientes desarrollan conductas patológicas y discinesias inducidas por levodopa (corea y distonía, 80% a los 4-6 años y 90% a los 10 años). El trastorno del control de impulsos incluyendo juegos y apuestas, compras compulsivas, conducta sexual compulsiva y comer en exceso ocurren hasta en 17% de los pacientes con medicamentos dopaminérgicos.

Existen otros comportamientos adictivos como el uso compulsivo de dopamina (síndrome de disregulación dopaminérgica) y la presencia de comportamiento motriz repetitivo simple o complejo sin un objetivo claro "punding" incluyendo actividades recreativas, también se asocian con el trastorno de control de impulsos.

Los factores asociados al trastorno de control de impulsos incluyen: tratamiento con agonistas dopaminérgicos, tratamiento con levodopa, edad < 65 años, estado civil soltero, historia familiar de problemas con el juego y apuestas, y tabaquismo activo. Otros factores fueron pérdida funcional, depresión, ansiedad, síntomas obsesivos-compulsivos y búsqueda de novedades. Estos factores son similares a lo reportado para drogas de abuso, lo cual indica un sustrato neurobiológico en común.

Es posible que la susceptibilidad biológica preexistente de los pacientes juegue un papel importante en el desarrollo de este trastorno o bien, sea resultado de la modulación neurobiológica de los medicamentos dopaminérgicos. El transportador estriatal de dopamina (DAT), que se encuentra disminuido en pacientes con trastorno de control de impulsos, genera incremento en la concentración sináptica de dopamina y duración de su acción.

Se ha demostrado mayor asociación de comportamientos adictivos con agonistas dopaminérgicos selectivos del Receptor D3 (pramipexol y ropinirol). Este tipo de receptor se encuentra predominantemente en el estriado ventral, pero en modelos animales de enfermedad de Parkinson, la expresión de este receptor de novo en el estriado dorsal se asocia con la severidad de discinesias inducidas por levodopa.

Otros estudios han detallado una red dopaminérgica, incluida la corteza orbitofrontal en el circuito de recompensa y pérdida de la vía que permite la flexibilidad en elecciones de comportamiento, también se ha implicado el cíngulo anterior en la resolución de conflictos, búsqueda de emociones nuevas, representación de recompensa, castigo, expectación y error de predicción. La captación en estudios funcionales como el PET con 18-FDG de algunas de estas estructuras se ha relacionado con el trastorno de control de impulsos.

Se ha propuesto que además, existen algunos genes implicados en la susceptibilidad individual para el desarrollo de discinesias, pero los hallazgos en estudios experimentales aún no son concluyentes.

Los síntomas del trastorno de control de impulsos mejoran al disminuir o suspender el agonista dopaminérgico, pero los pacientes con enfermedad de Parkinson que desarrollan este trastorno tienen mayor riesgo de desarrollar el síndrome de abstinencia por agonista dopaminérgico, caracterizado por ansiedad, síntomas autonómicos y otros síntomas psiquiátricos.

La amantadina es un modulador glutamatérgico que resultó útil para pacientes con trastorno del control de impulsos, pero en otros estudios también se ha asociado con el desarrollo del mismo. La terapia cognitiva ha mostrado mejoría en cuanto a los síntomas globales y en estudios experimentales, la mirtazapina redujo el riesgo de este tipo de trastorno. De igual forma, las presentaciones de liberación prolongada de levodopa se asocian con menor desarrollo de estos síntomas.

Estudios prospectivos de estimulación cerebral profunda en el núcleo subtalámico que permite disminución de los medicamentos dopaminérgicos han mostrado mejoría en el control de impulsos, pero la estimulación cerebral profunda también puede inducir formas de impulsividad, por lo cual es importante la identificación temprana prequirúrgica de pacientes con este tipo de conductas. La mayoría de las conductas compulsivas mejoran.

Lo más importante: Es crucial el reconocimiento del trastorno de control de impulsos de forma temprana. En pacientes con alto riesgo de desarrollarlo (ansiedad, bajo peso, mucho tiempo de evolución y tratamiento con levodopa o conductas adictivas preexistentes), se sugiere realizar una titulación lenta y gradual de los medicamentos dopaminérgicos para lograr tener efecto terapéutico con el mínimo de efectos secundarios. La estimulación cerebral profunda habitualmente mejora este tipo de conductas y la terapia cognitivo conductual también es una alternativa para estos pacientes. Por otro lado, la severidad de las discinesias inducidas por levodopa puede generar discapacidad y la amantadina sigue siendo una opción terapéutica cuando no está disponible la estimulación cerebral profunda y en casos leves. Durante las consultas de seguimiento de los pacientes con EP hay que interrogar dirigidamente sobre estos síntomas.

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Citar este artículo: Revisión de Artículos de Neurología: Trastornos del movimiento - Medscape - 22 de marzo de 2017.