WASHINGTON, EUA. Este año, como lo prometía el American College of Cardiology, el congreso estuvo pleno de contenido científico de alta calidad, con interesantes estudios, tanto positivos como negativos, acompañados de un grupo de más de 1550 profesores de alto nivel, nacionales e internacionales. En el curso de tres días se presentaron 23 Late Breaking Clinical Trials (LBCT), 17 sesiones de Investigaciones Clínicas Seleccionadas (Featured Clinical Presentations), y 2.600 resúmenes con más de 2000 carteles.
El Dr. Richard Chazal, presidente del ACC, comentó: "Este es el momento más excitante en la medicina cardiovascular, con una explosión exponencial en ciencia y datos, aunados al inicio de la evolución de la medicina basada en la población, a la medicina personalizada", agregando que, de igual forma, esta es una época de muchos retos en el campo de la salud, por los potenciales cambios en el modelo de atención de seguridad social que enfrenta Estados Unidos.
Quizá uno de los estudios más esperados de este congreso fue la presentación de los resultados del ensayo FOURIER,[1] el cual mostró que el evolocumab, un anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe el receptor de PCSK9, reduce la morbilidad y mortalidad cardiovasculares en pacientes con enfermedad ateroesclerótica clínicamente evidente. Estos resultados significan un paso adelante en el manejo del riesgo cardiovascular residual y revolucionan, potencialmente, el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria, así como la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.
Acompañado de estos resultados, se presentó también el estudio EBBINGHAUS,[2] un subestudio de los pacientes de FOURIER que incluyó 1974 participantes, el estudio más grande en la actualidad, en donde los investigadores no encontraron evidencia que indique que el hecho de agregar un inhibidor de PCSK9 al tratamiento de la dislipidemia con estatinas produzca deterioro cognitivo o algún tipo de alteración en la memoria, según los datos presentados por el Dr. Robert P. Guiliano, incluyendo memoria, atención y tiempo de reacción.
Aunado al moderno armamento en el manejo de lípidos con el receptor de PCSK9, se encuentra el abanico de opciones de tratamiento con inclisiran, un nuevo medicamento que interfiere con la síntesis de ARN de dicho receptor, el cual se presentó en el estudio ORION-1, un estudio de fase 2 en donde se informó una reducción sostenida con duración de hasta 6 meses.[3]
Dentro de este campo de la lipidología se presentaron también los resultados de los estudios SPIRE 1 y 2,[4,5] los cuales tuvieron como objetivo evaluar la seguridad y eficacia de bococizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe el receptor de PCSK9 en la prevención de eventos cardiovasculares de pacientes con riesgo cardiovascular elevado. El estudio y la producción del medicamento fueron suspendidos al detectar un inesperado incremento en los anticuerpos neutralizantes, con consecuente disminución de las concentraciones plasmáticas del fármaco, y efecto sobre los niveles de colesterol LDL a las 52 semanas de haber iniciado el tratamiento.
Un tema que levantó el foco de atención lo constituyó la presentación del estudio ABSORB III,[6] en el cual se evaluó el desempeño del stent bioabsorbible liberador de everolimus, comparado con el stent Xcience de cromo cobalto, también liberador de everolimus. Se presentaron los resultados contando solamente los eventos entre los años uno y dos posteriores a su implantación, en donde aparentemente alcanzaron la no inferioridad en el objetivo primario. Sin embargo, los eventos acumulados en los 25 meses que lleva el estudio mostraron un incremento en la taza de falla en la lesión objetivo (TLF), un objetivo primario compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio del vaso objetivo y revascularización del vaso objetivo guiada por isquemia, lo cual emitió señales de alarma en la Food and Drug Administration (FDA), que publicó una carta alertando sobre este hecho. Los investigadores mencionaron que la mayor parte de estos eventos ocurrió en vasos pequeños, menores a 2,25 mm (a pesar de que el protocolo requería un calibre mínimo de 2,5 mm). En el estudio, el tamaño del vaso fue valorado por cada investigador por vía angiográfica, y cuando las lesiones fueron evaluadas por análisis de angiografía cuantitativa coronaria (QCA) 19% de los vasos fue menor a 2,5 mm.
El estudio SURTAVI,[7] presentado por el Dr. Michael J. Reardon, probó que la implantación de una válvula aórtica transcutánea (TAVR) mediante la válvula CoreValve de Medtronic (inicialmente el modelo clásico auto-expansible, pero posteriormente incorporando el nuevo modelo Evolut-R a dicho estudio) fue no inferior a la implantación quirúrgica de válvula aórtica, en pacientes con riesgo quirúrgico intermedio. La estadística incluyó un análisis modificado por intención de tratar (intention-to-treat analysis) y un modelo bayesiano. La edad promedio de los pacientes fue de 79 años, cerca de 43% era del género femenino, y aproximadamente 60% se encontraba en clase funcional III/IV de la clasificación para insuficiencia cardiaca de la New York Heart Association (NYHA).
El estudio EINSTEIN CHOICE,[8] que evaluó el papel de dosis bajas de ribaroxabán dos veces al día frente a aspirina en la prevención de trombosis venosa profunda (TVP) posterior al esquema convencional de anticoagulación en 6 a 12 meses, demostró superioridad en ambas dosis. Este esquema aparentemente probó reducir casi tres veces la recurrencia de trombosis venosa profunda, con un riesgo similar de sangrado. El estudio no tuvo poder estadístico para detectar diferencias entre las dos dosis de ribaroxabán. De acuerdo con el Dr. Philip S. Wells (Universidad de Ottawa, Canadá), quien presentó el estudio y es uno de los investigadores principales, se demostró que la administración de cualquiera de las dosis de rivaroxabán es segura.
En otra sesión de LBCT se presentó un subanálisis del estudio ARISTOTLE,[9] en donde se evaluó la asociación del uso de la digoxina en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular con y sin insuficiencia cardiaca, así como su relación con las concentraciones plasmáticas. Fue un estudio observacional, el más grande hasta el momento, y el único proveniente de un estudio aleatorizado, que demostró una relación lineal de las concentraciones plasmáticas de digoxina con la mortalidad en pacientes con fibrilación auricular, sin importar la presencia o no de insuficiencia cardiaca. Los resultados, presentados por el Dr. Renato Lopes, también incluyeron un incremento de 19% de mortalidad por cada incremento de 0,5 ng/ml en las concentraciones plasmáticas de digoxina, llegando hasta 56% de mortalidad en pacientes con concentraciones mayores de 1,2 ng/ml. Cabe resaltar que los pacientes que no habían sido expuestos previamente a digoxina presentaron un incremento de hasta 78% en el riesgo de muerte, así como un incremento de 4 veces el riesgo de muerte súbita, en su mayoría en los primeros seis meses posteriores al inicio de dicho medicamento. Los pacientes que utilizaban digoxina previo al inicio del estudio, aparentemente mostraron mejor tolerancia y menor incremento en la mortalidad. No hubo diferencias en los dos grupos de tratamiento del estudio original (el cual evaluó el uso de apixaban frente a warfarina para la prevención de embolismo cerebral y sistémico), excluyendo una asociación de dichos medicamentos al incremento en la mortalidad; sin embargo, el Dr. Lopes reconoció que al no tratarse de un estudio aleatorizado a digoxina, no podía excluirse la causalidad definitiva, por lo que se realizó un ajuste de diferentes covariables para tratar de minimizar esta limitante. Finalmente hizo énfasis en la importancia de medir los niveles séricos de digoxina en aquellos pacientes que por alguna razón requieren el uso de este medicamento para control de la frecuencia cardiaca.
Uno de los estudios quizá menos comentados, pero de relevancia clínica, fue el estudio DECISION-CTO,[10] presentado por el Dr. Seung-Jung Park, el cual evaluó el papel del intervencionismo (PCI) más el tratamiento médico óptimo (TMO), frente al tratamiento médico óptimo solo, en pacientes con una oclusión total crónica mayor a tres meses por sintomatología e historia clínica, en el tratamiento de la angina, y la mejora en la calidad de vida, fracción de eyección y sobrevida. El objetivo primario consistió en evaluar el punto compuesto de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y revascularización a tres años, en 815 pacientes. Este es el primer estudio aleatorizado que evalúa el tratamiento de oclusiones totales. El tratamiento médico óptimo consistió en el uso de beta bloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio, aspirina y estatinas. Los resultados no mostraron diferencias significativas en el tratamiento médico óptimo frente al papel del intervencionismo más el tratamiento médico óptimo, al igual que ningún cambio en los cuestionarios de calidad de vida. El estudio planeaba reclutar 1.284 pacientes, pero tuvo que ser suspendido prematuramente por tasa de reclutamiento lenta, sin embargo, abre las puertas a un estudio más grande, quizá multicéntrico.
En general, el congreso resultó emocionante, lleno de estudios con resultados que permiten validar procedimientos y considerar integrar nuevos medicamentos a la práctica clínica, entrar en contacto con expertos y ver resultados que probablemente impactarán en la manera en que se practica la cardiología.
Medscape © 2017 WebMD, LLC
Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.
Citar este artículo: Los resultados más importantes presentados en el American College of Cardiology 2017 - Medscape - 22 de marzo de 2017.
Comentario