Siete puntos controvertidos del tratamiento de la diabetes: Entrevista con el Dr. León Litwak

BUENOS AIRES, ARG. A partir de este jueves  15, alrededor de 1.200 médicos de Argentina y el resto de la región van a  participar del 4to Congreso Latinoamericano sobre Controversias a consensos en  Diabetes, Obesidad e Hipertensión (CODHy), después de los celebrados en esta misma  ciudad en 2010, en Río de Janeiro en 2012 y en la Ciudad de Panamá en 2014.  Según los organizadores, el objetivo es discutir "los temas más dinámicos y polémicos que enfrentan los  médicos en el campo de la diabetes, obesidad e hipertensión en un foro de  debate apasionante", con un temario que hará hincapié en cuestiones tales como  la epidemiología, la genética, el diagnóstico, las complicaciones típicas y las  distintas respuestas a los tratamientos.

"Estas tres ramas de la patología se  asocian cada vez más, están encuadradas dentro de las enfermedades crónicas no  transmisibles y representan la mayor causa de mortalidad en poblaciones  urbanas", dijo a Medscape en Español uno de los tres chairs del congreso,  el Dr. León Litwak, jefe de la Sección de  Diabetes del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear del  Hospital Italiano de Buenos Aires y ex presidente de la Sociedad Argentina de  Diabetes.

"Lo que queremos transmitir, especialmente  al médico internista, es que tiene que diagnosticar de manera temprana la hipertensión  arterial y la obesidad. Y si el paciente tiene antecedentes familiares, hay que  salir a buscar la diabetes", añadió el Dr. Litwak.

Entre los expositores extranjeros, destacan  el Dr. Ralph DeFronzo, profesor y jefe de la División Diabetes del Centro de  Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, en Houston, Estados Unidos,  quien ayudó a dilucidar los trastornos moleculares y bioquímicos que producen  la resistencia a la insulina en la diabetes de tipo 2; el Dr. Philip Home,  profesor de Medicina de la Diabetes en la Universidad de Newcastle, Inglaterra,  quien se ha destacado, entre otros temas, en el diseño y aplicación de esquemas  óptimos de insulina; el Dr. Luc Van Gal, jefe del Departamento de  Endocrinología, Diabetología y Metabolismo del Hospital de la Universidad de  Antwerp, en Bélgica, que se especializa en las relaciones entre obesidad,  diabetes y metabolismo de lípidos; el Dr. Itamar Raz, director del Centro para  la Prevención de Diabetes del Hospital Universitario Hadassah, en Israel, quien  investiga los mecanismos patológicos de las complicaciones de la enfermedad y  estudia estrategias para reducir su incidencia; y el Dr. Jaime Davidson,  profesor de Medicina en la University of Texas  Southwestern Medical School, en Dallas, Estados Unidos, quien ha recibido  premios por su labor para reducir inequidades en la atención de comunidades  latinas.

El programa está estructurado como un  espacio de debate sobre distintos temas controvertidos vinculados a la  prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la diabetes, la hipertensión y  la obesidad. Y se propicia un contrapunto de los panelistas, quienes defenderán  en cada caso posiciones antagónicas. "Cada vez que salen nuevos enfoques para  estas ramas, hasta que se instalan los conceptos, hay momentos de mucha  discusión", justificó el Dr. Litwak, quien también puntualizó que después de  cada mesa, o sesión, se va a tratar de arribar  a una especie de consenso.

A modo de anticipo, el Dr. Litwak  brindó a Medscape en Español su  visión personal sobre siete de las controversias que se van a abordar en el  encuentro.

Controversia 1: ¿Las guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes  (ALAD) son adecuadas al escenario de la región?

"Las realidades socioeconómicas regionales  impactan muchísimo [en los criterios clínicos]. Uno de los errores de la última  guía de ALAD sobre el diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes de tipo  2^[1] es recomendar  inhibidores de la DPP-4 antes que sulfonilureas cuando falla la monoterapia con  metformina. Los inhibidores de la DPP-4 son más seguros y efectivos, pero  resultan una alternativa más cara e inaccesible para muchos pacientes. ¿De qué  sirve indicar un medicamento espectacular a un paciente si no lo puede comprar?  Es preferible que un médico del interior de Argentina o Brasil sepa manejar las  sulfonilureas, antes que esperar cinco años para que sus pacientes puedan  acceder al inhibidor de la DPP-4, cuando, quizás, ya pueden haber desarrollado  complicaciones".

Controversia  2: ¿Qué es mejor en Latinoamérica como segunda línea de tratamiento? ¿Los  análogos de GLP-1 o los inhibidores de SLGT-2?

"Se va a tratar de elaborar una especie de consenso donde no se piense  desde el punto de vista del medicamento, sino desde el paciente, considerando,  entre otros factores, la simpleza del tratamiento y el perfil de efectos  adversos. Los análogos del GLP-1 son más caros y se inyectan, por lo que  resultan más complicados de usar que los inhibidores de la SLGT-2 (administrados  por vía oral). Pero hay que analizar caso por caso. En una persona joven, con  obesidad y con posibilidades económicas, o en ancianos hipertensos que estén  tomando diuréticos, serían más indicados los análogos de GLP-1. En cambio, en  una persona sin hipertensión, que no consuma diuréticos, los inhibidores de SLGT-2  podrían ser preferibles".

Controversia 3: ¿Los  beneficios de la insulina basal de acción ultraprolongada exceden su costo?

"Aquí hay  que tener en cuenta el plazo que se tome para el análisis. En el corto plazo,  es probable que no. Pero si se proyecta a diez años, alguien puede argumentar  que, por el menor riesgo de hipoglucemia^[2] y mayor comodidad de aplicación, se  podrá controlar mejor la glucemia a lo largo del tiempo, obteniendo valores más  bajos de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y menor incidencia  de complicaciones, por lo que sería un tratamiento costo-efectivo. Pero eso  habrá que demostrarlo".

Controversia  4: Cuando el paciente con diabetes tiene insuficiencia cardíaca, ¿alcanza con  evitar aquellos medicamentos que agraven la condición?

"Esta es una discusión muy interesante. Hay medicamentos que  bajan la glucemia, pero pueden empeorar la situación de la insuficiencia cardiaca,  como las tiazolidindionas y dos inhibidores de DPP-4, linagliptina y  saxagliptina.^[3]  La pregunta es: ¿solamente hay que evitar esos medicamentos para que el  paciente no agrave la insuficiencia cardiaca? ¿O conviene utilizar dos nuevos  medicamentos que se ha visto que la mejoran: empaglifozina^[4] y liraglutida?  ¿Me quedo neutro o, además de no dañar el corazón, trato de mejorarlo? Todavía  no existe una respuesta clara."

Controversia  5: ¿Se debería cambiar el objetivo de tratamiento para la presión arterial en  el paciente con diabetes?

"Si extrapolamos con lo que ocurre con el c-LDL, está  claramente establecido que, si el nivel de c-LDL en la  población general tiene que ser inferior a 100 mg/dl, en el  paciente con diabetes debe ser  menor a 80 mg/dl y si tiene  una coronariopatía, menos de 70 mg/dl. ¿Pero esto es  igual con la presión arterial? No necesariamente. Hoy, en la diabetes se suele  recomendar que la presión arterial se ubique en 130/80 mm Hg. Pero hay trabajos  que sugieren que, sobre todo en pacientes más jóvenes, con diabetes de tipo 1,  quizás no sea necesario tener tan ajustados esos valores y podría trabajarse  con las recomendaciones de la población general (140/90 mm Hg).^[5] Pero no hay  estudios concluyentes a largo plazo. Va a ser una discusión interesante."

Controversia 6: ¿El enfoque  terapéutico para la diabetes debe ser distinto en pacientes de edad avanzada?

"Rotundamente  sí. La secuencia de prioridades de elección del fármaco es diferente.Hay medicamentos que en esta población ni siquiera hay que usarlos,  otros que hay que manejarlos con mucho cuidado y otros que son los más  beneficiosos. Pero, sobre todo, el grado de control no tiene que  ser tan estricto como en una persona de 30 o 40 años.  Por encima de 70 años,si la persona hace una vida normal y no está muy  complicado, el objetivo terapéutico de HbA1ces 7,5% y no 7%; si presenta algunos trastornos cognitivos, entre 7,5% y 8%; y si, además, está institucionalizada, el rango aceptable es 8% a 8,5%. Por lo tanto, la  intensidad del efecto hipoglucémico de la medicación que uno elige tiene que  ser diferente. También es aconsejable evitar o reservar  para el final del armamento todo medicamento que produzca hipoglucemias, como  las sulfonilureas y la insulina. Primero se puede usar metformina, y si tengo que elegir una segunda  droga, voy a usar un inhibidor de la DPP-4. En estos pacientes no usaré de manera sistemáticaun inhibidor de SLGT-2, porque puede producir  deshidratación y potenciar el efecto deldiurético que probablemente tome para la hipertensión arterial, y no voy a indicarleunanálogo de GLP-1, porque enseñarle a poner una  inyección a una persona mayor de 70 no es tan fácil ni aceptable".

Controversia 7: ¿Cuál  es el mejor enfoque terapéutico para la diabetes gestacional: Insulina o un  tratamiento vía oral?

"El tratamiento  oral para la diabetes gestacional es totalmente experimental. Si bien hay  trabajos que demuestran la eficacia y seguridad del tratamiento con  sulfonilureas y metformina,^[6] todavía no están aceptadas por las  distintas sociedades internacionales. Es un verdadero tema de discusión. La  Sociedad Argentina de Diabetes y la ALAD solamente autorizan la insulina. Sin  embargo, países como Australia ya usa fármacos orales en una proporción  interesante de casos. Aunque no hay evidencias concluyentes, tengo fe que la  metformina puede ser una opción más cómoda en el futuro. Estoy esperando esa  aprobación".

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Citar este artículo: Siete puntos controvertidos del tratamiento de la diabetes: Entrevista con el Dr. León Litwak - Medscape - 16 de marzo de 2017.