COMENTARIO

Insuficiencia cardiaca en ACC 2017 por la Dra. Ileana Piña

Dra. Ileana Piña

Conflictos de interés

24 de marzo de 2017

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Hola, soy Ileana Piña, directora del hospital Willer en la Universidad de Yeshiva y la escuela de medicina de Albert Einstein en el Bronx, también trabajo en Montefiore, que es un centro médico grande, donde tenemos 2.500 ingresos por insuficiencia cardiaca, o sea que es una población enorme y cada año una población más joven que viene afectada por esta enfermedad.

Estoy aquí, en el American College of Cardiology 2017, en la bella ciudad de Washington donde hay mucho entusiasmo y mucha energía con algunos nuevos estudios, hoy vamos a hablar de insuficiencia.

El año pasado, aproximadamente en noviembre de 2016, se publicaron unas nuevas guías incluyendo las nuevas medicinas que se aprobaron, que en realidad se aprobaron en el 2015.

Una de ellas es sacubitril/valsartán, sacubitril es el bloqueante de la degradación de bradiquinina y los péptidos natriuréticos, y a la misma vez en combinación con valsartán, que es un antagonista de los receptores de angiotensina II. El estudio PARADIGM-HF[1] fue enorme, incluyó 8000 pacientes con resultados muy impresionantes. La medicina es relativamente cara, por lo menos en Estados Unidos, y muchos de los seguros no han querido cubrirla, pero fueron incorporadas en las guías.

Ahora tenemos tres alternativas [en las guías de tratamiento de la insuficiencia cardiaca], podemos utilizar el IECA, el bloqueador de angiotensina II o el ARNi, que incluye a sacubitril/valsartán y que es la primera medicina de esta clase de medicamentos en el mercado.

La comparación de PARADIGM-HF fue con 10 mg de enalapril dos veces al día, pero sugiero al público que no se administren las dos medicinas juntas porque la incidencia y la prevalencia de angioedema aumenta. Así que el paciente tiene que retirar el IECA por lo menos 36 horas antes de iniciar el nuevo medicamento. La recomendación de las guías es de clase IB, porque hay menos información, en comparación con la de los IECA y ARA-II, ya que está limitada a un solo estudio, potente y aleatorizado.

La segunda medicina que se aprobó fue la ivabradina, que es un inhibidor específico de la corriente If el funnychannel, que lo que hace es decrementos de la frecuencia cardiaca sinusoidal, en realidad no tiene efectos en la presión ni otros efectos secundarios descritos. El estudio SHIFT[2] fue hecho en Europa, donde este medicamento ya está aprobado desde hace varios años, no incluyó estadounidenses, ya que su población fue de europeos, europeos del este, y de Sudamérica (en total incluyó 6505 pacientes de 37 países en 677 centros). Se aleatorizó el medicamento con un grupo de control arriba de todos los otros medicamentos con fracción de eyecciones de menos de 35%, y los resultados no demostraron un beneficio en mortalidad, pero sí un beneficio en reingresos, pero sobre todo cuando la frecuencia cardiaca era de más de 77 LPM.[3] La medicina está aprobada en Estados Unidos para el uso en pacientes con insuficiencia cardiaca FeVI < 35% y FC de más de 70 LPM aún con el efecto de los beta bloqueadores. También quiero decirles que no todos los pacientes en SHIFT estaban completamente betabloqueados y sigo considerando que es importantísimo seguir subiendo las dosis de los betabloqueadores.

Y ya que esto era tan interesante, ayer tuvimos una sesión que era "Enmendar el corazón que falla", un título muy interesante. Para la primera charla discutimos las nuevas medicinas y cómo usarlas, también las guías europeas;[4] que son bastante parecidas a las de la American Heart Association,[5] pero no son iguales. El valor ahí [en la guía europea] del ARNi es un poco más bajo, porque nos dice que el IECA y ARA-II van primero, y si después quieres bajar más la mortalidad y los eventos entonces lo puedes cambiar al ARNi. Las recomendaciones de ivabradina son casi idénticas (recomendación nivel 2).

La segunda charla hablamos de los dispositivos para el ventrículo, o sea, la asistencia mecánica para los pacientes que tienen insuficiencia cardiaca muy avanzada. Hablamos de los efectos secundarios, que desgraciadamente se siguen observando, especialmente la hemorragia, que hay veces que para nosotros en Montefiore es bastante difícil, porque entre 35 y 40% de los pacientes sangran y tienen sangrado por vía gastrointestinal, que a veces conllevan a valores de hemoglobina bajos de 6 u 8 mg/dl que ameritan tratamiento mediante transfusión. No creo que hemos perfeccionado la anticoagulación. Pero muy importante el nuevo estudio MOMENTUM[6] que salió en The New England Journal of Medicine sobre el nuevo dispositivo que se llama HeartMate 3, muy parecido al HeartMate II con unas diferencias pequeñas en ingeniería y con un periodo que en realidad no hay esa circulación no pulsátil, no hubo diferencia en mortalidad, pero no hubo trombosis con el dispositivo. Lo último ha sido un problema que tenemos con las asistencias ventriculares, así que son necesarias, sobre todo en los pacientes que no son candidatos a trasplante, y yo siempre recomiendo que cualquier centro que quiera empezar un programa de asistencia mecánica, que tenga una buena evaluación para trasplante, porque seguimos sabiendo que el trasplante es la verdadera curación, quitar ese corazón y poner uno nuevo. Pero el campo sigue avanzando y nosotros tenemos muchas esperanzas sobre esto.

Espero que esto sea un resumen pequeño pero útil para ustedes y para sus pacientes. Gracias por estar hoy conmigo, Medscape en Español, Ileana Piña con mucho gusto les dice adiós.

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