COMENTARIO

¿Deberían realizarse análisis de detección de drogas aleatorios a los médicos?

Dr. Arthur L. Caplan; Dra. Cheryl Karcher; Dr. Craig M. Klugman

Conflictos de interés

10 de marzo de 2017

Dr. Arthur L. Caplan: Hola, soy Art Caplan, del NYU Langone Medical Center, en Estados Unidos, donde dirijo la sección de ética médica. Hoy analizaremos un tema polémico que provoca reacciones enérgicas en los médicos, tanto a favor como en contra: ¿debería ser obligatorio realizar análisis de detección de drogas a los médicos, de la misma manera en que se realizan a los pilotos de avión y a otros muchos profesionales que precisan licencia, puesto que son responsables de la vida y la seguridad de las personas?

Sin duda, los médicos que trabajan bajo la influencia de las drogas o el alcohol tienen más riesgo de dañar a sus pacientes, pero ¿cuál es la frecuencia de este problema? y ¿los análisis de detección de drogas son la solución apropiada? En los últimos años se ha dedicado más atención a este problema, sobre todo desde el año 2014, cuando se votó la proposición 46 en las elecciones de California. Un artículo de esta propuesta planteaba como requisito la realización de análisis de detección de drogas y de alcohol a los médicos, así como la notificación de los resultados positivos al California Medical Board. La proposición fue rechazada, pero el debate sigue abierto.

Es probable que el tema vuelva a plantearse. Entre 10% y 15% de los médicos estadounidenses sufren un trastorno por consumo de drogas.[1] Esta cifra es ligeramente más alta que en la población general estadounidense. En la Encuesta de Ética[2] llevada a cabo por Medscape a más de 7500 médicos, 41% respondió afirmativamente al cuestionársele si debían realizarse análisis de detección de drogas a los médicos, 42% dijo que no y 18% contestó "depende". Pero la realización de análisis de detección de drogas aleatorios a los empleados de una empresa está ganando aceptación en los últimos años. En una encuesta realizada en 2011 por la Society for Human Resource Management, 47% de las empresas de distinto tamaño contestaron que realizarían análisis aleatorios, en comparación con 36% en el año 2006.[3]

Para comentar estas cuestiones polémicas se incorporan ahora la Dra. Cheryl Karcher, dermatóloga con certificado de especialidad y experta en medicina estética, y el Dr. Craig Klugman, experto en bioética y antropólogo médico de la Universidad DePaul en Chicago, Estados Unidos. Bienvenidos ambos.

Ventajas e inconvenientes de los análisis de detección de drogas aleatorios

Dr. Caplan: Voy a ir directo al problema. Dra. Karcher, ¿por qué considera que es importante realizar análisis de detección de drogas?, ¿por qué deberíamos hacer análisis de detección de drogas indiscriminadamente a los médicos?

Dra. Karcher: En primer lugar, como persuasión. En segundo lugar, porque pienso que muchos más médicos y enfermeras de los que podemos imaginar, son adictos a algún tipo de droga, lo que lleva a la tercera razón: por seguridad pública. Y en cuarto lugar, para asegurarnos de que estos médicos reciban ayuda.

Dr. Caplan: ¿Cree que algunos colegas no son ni siquiera conscientes de que pueden tener un problema?

Dra. Karcher: Sí. La drogadicción puede empezar fácilmente y sin dificultades, pero rápidamente se convierte en un problema serio. Muchas personas probablemente se encuentran bien en su camino a la drogadicción, pero no son conscientes de lo que están haciendo.

Dr. Caplan: Dr. Klugman, ¿cuál es el inconveniente entonces?, ¿por qué deberíamos evaluar en profundidad la realización de análisis de detección de drogas aleatorios?

Dr. Kulgman: El inconveniente radica en que los análisis de detección de drogas no son muy precisos. Hacer análisis de detección de drogas aleatorios es una violación grave de la privacidad y no tenemos estudios de buena calidad que demuestren que éstos son la solución apropiada para el problema, que realmente detectan al adicto o que realmente protegen las vidas de los pacientes.

Dr. Caplan: Dra. Karcher, algunas personas dicen: "Espera un momento, no es necesario hacer análisis de detección de drogas aleatorios a todos los médicos". Al fin y al cabo, si un anatomopatólogo o un médico dedicado a tareas administrativas no tiene contacto directo con los pacientes… Es posible que debamos centrarnos en determinadas especialidades que tienen un acceso más fácil a las drogas o en los médicos que intervienen en la asistencia clínica directa. Estoy pensando en los anestesiólogos, por ejemplo. ¿Sería más razonable plantearlo de este modo?

Dra. Karcher: Este enfoque es bastante sensato, y también estoy de acuerdo con las opiniones del Dr. Klugman. El problema es que sería muy difícil realizar análisis de detección de drogas indiscriminadamente a todos los profesionales de la salud que participan en la asistencia directa al paciente. Creo que no sería útil.

Dr. Caplan: ¿Por qué considera que sería tan difícil realizar análisis de detección de drogas por especialidades en lugar de hacer análisis de detección de drogas a todos los profesionales? Podría ser más barato.

Dra. Karcher: Esa es una opción razonable. Pero es un asunto muy delicado y complejo. En comparación con otros médicos, los anestesiólogos tienen 2,5 veces más probabilidades de volverse adictos,[4,5] puesto que tienen mayor acceso a los fármacos. Si realizáramos análisis de detección de drogas de manera indiscriminada (todos los profesionales de la salud, médicos y enfermeras)sería una medida excesivamente rigurosa. Los médicos no desearían trabajar en un hospital que hace análisis de detección de drogas a todos los profesionales de manera indiscriminada. Tendrían temor a dar positivo en los análisis de detección de drogas, además de que muchas de estas drogas que provocan adicción ni siquiera están en el conjunto de drogas analizadas. Éste es un asunto complejo.

Dr. Caplan: Por otra parte, muchas personas con diversas profesiones se someten a los análisis de detección de drogas de manera habitual: pilotos de avión, conductores de tren, conductores de autobús y conductores del metro en las ciudades grandes. ¿Están preocupados por su privacidad?

¿Es al menos factible realizar estos análisis de detección de drogas?

Dr. Klugman: En algunas circunstancias sí puede serlo. Lo que sabemos es que la posibilidad de realizar análisis de detección de drogas no disuade necesariamente a la gente porque les ayuda a ser realmente creativos. Estas personas intentan informarse de cuántos días tienen que esperar entre el consumo de drogas y la realización de los análisis de detección de drogas. En algunas páginas de internet puede comprarse orina o se pueden adquirir productos químicos que se supone ayudan a eliminar antes las drogas del organismo.

Dr. Caplan: Hemos visto algunos deportistas olímpicos (el escándalo del dopaje en Rusia, donde los deportistas masculinos entregaban muestras de orina femeninas). Sé que en la National Football League, los jugadores han empleado todo tipo de tretas para conseguir orina de otras personas y usar un dispositivo con sonda urinaria lateral de manera que parezca que la muestra de orina pertenece al jugador. ¿Qué ocurre con esto?, ¿es realmente imposible realizar los análisis de detección de drogas con fiabilidad?

Dra. Karcher: Está claro que no es fácil, porque en caso contrario ya se habría hecho así. Como ha explicado el Dr. Klugman, podemos llegar a ser muy creativos. Personalmente sé cómo es esto porque tengo amigos que lo han hecho. Creo que probablemente esto es lo que están intentando hacer las autoridades del estado de Nueva York, ni el hospital ni los médicos realizan el cribado, pero ante una conducta sospechosa o una conducta anormal, realizan los análisis de detección de drogas.

Dr. Caplan: Quieren disponer de alguna señal de que puede haber un problema, una notificación de otra persona, ¿un desencadenante de este tipo?

Dra. Karcher: Esta conducta también tendrá sus críticos porque ¿qué es lo que van a hacer? ¿Espiar a alguien y seguirle durante todo el día? Sin duda, es un asunto realmente delicado.

Dr. Caplan: En su caso, cuando se vio incitada y cayó en la drogadicción, ¿cómo consiguió recibir ayuda?, ¿fue mediante análisis de detección de drogas?, ¿fue porque otras personas le decían que algo estaba mal?, ¿qué le estaba pasando?

Dra. Karcher: Nadie reconoce que es adicto a las drogas, sobre todo los médicos que han trabajado muy duro. No se despiertan un día y piensan: "Creo que voy a inyectarme un poco de oxidocona y voy a hacerme adicto", ni "voy a inyectarme un poco de fentanilo". Con frecuencia comienzan a automedicarse, y de este modo se hacen adictos.

Dr. Caplan: Dr. Klugman, ¿qué puede decirnos del problema de los daños causados? Analicemos esta cuestión desde el punto de vista del paciente durante un segundo. No quiero que me opere un cirujano que tiene un problema de drogadicción. Me preocupa que dicho cirujano no tome decisiones apropiadas, o que sólo esté pensando en "cómo puedo salir de aquí para tomar la siguiente dosis de lo que sea que necesito". Estamos dedicando mucho tiempo en la asistencia médica en analizar que es necesario aumentar la seguridad, que queremos evitar los errores, y que nos gustaría generalizar el lavado de manos. ¿Acaso este no es un problema de seguridad?

Dr. Klugman: Existe la tendencia a realizar este tipo de análisis de detección de drogas a personas que desempeñan profesiones con implicaciones de seguridad pública en sus manos, como los pilotos de avión y los militares. Está claro que no queremos que los médicos que se encuentran bajo los efectos de las drogas traten a los pacientes. Pero existen ciertas dificultades con los clínicos. No estamos seguros de que este tipo de análisis de detección de drogas sea la medida más efectiva para evitar que esto suceda, ni de que realmente tengan un efecto favorable.

Dr. Caplan: Entre 1% y 15% aproximadamente de los médicos[1,4] tienen algún tipo de problema en activo. Basándote en tu propia experiencia, ¿crees que este problema es la punta del iceberg?

Dra. Karcher: Participo en un programa de 12 pasos para los médicos. Probablemente participan ocho o diez médicos procedentes de todos los hospitales de la ciudad de Nueva York. Sé que los médicos de ciertas especialidades reciben ayuda antes que los de otras. Los anestesiólogos reciben ayuda habitualmente porque los encuentran tirados en el suelo bajo los efectos de las drogas. Los psiquiatras reciben ayuda porque quizá conocen un poco mejor el problema de la drogadicción. No conozco bien las estadísticas, pero hay muchos anestesiólogos y psiquiatras en este programa. ¿Crees que un cirujano va a decir: "Tengo un problema con el alcohol, ¿puedes ayudarme?". No, seguro que no. Supone demasiado riesgo para ellos.

Dr. Caplan: Es un problema que puede acabar con la carrera profesional del médico.

Dra. Karcher: Sin duda, puede acabar con la carrera profesional del médico. No sé cuál es la mejor respuesta ante este problema. También es muy probable que los análisis de detección de drogas no sean útiles. No sé lo que hacen otros. Creo que el Hospital General de Massachusetts realiza análisis de detección de drogas a sus anestesiólogos.

Dr. Caplan: Me parece que la Clínica Mayo también hace análisis de detección de drogas.

Dra. Karcher: Y la Cleveland Clinic hace análisis de detección de drogas a sus anestesiólogos. Personalmente no sé cómo funciona ni cuál es la respuesta. Pero tengo bastante experiencia personal con médicos con problemas, médicos adictos que están en fase de recuperación. Sin embargo, no tengo experiencia con los médicos que no piden ayuda. Sólo veo a los médicos que están recibiendo ayuda.

¿La drogadicción debe ser un motivo para acabar con la carrera profesional de un médico?

Dr. Klugman: El problema con los análisis de detección de drogas aleatorios, o incluso el de realizar estos análisis únicamente a los médicos de especialidades muy concretas, es que estamos suponiendo que todo el mundo es un delincuente, que han hecho algo mal. Esto incluye la suposición de que el consumo de drogas es perjudicial por sí mismo, a lo que podríamos dedicar otra hora de argumentación.

Dr. Caplan: Si se trata de mi cirujano, creo que es perjudicial.

 
Si el médico lo admite y pide ayuda, puede salvar su carrera profesional y probablemente puede salvar la vida del paciente.
 

Dr. Klugman: Sí. Muchos estados tienen programas de salud para los médicos en los que, si el clínico se autodelata y explica al comité de médicos que tiene un problema, este comité le ofrece ayuda, un programa de 12 pasos y tutela. Le hacen un seguimiento a lo largo del proceso y le ayudan a recuperarse, y esto no afecta su carrera profesional. Si el médico es un cirujano y se autodelata, no supone el fin de su carrera profesional. De hecho, si el médico admite el problema y pide ayuda, puede salvar su carrera profesional y probablemente puede salvar la vida del paciente, porque este cirujano no va a operar con sus facultades mentales alteradas. Como ha explicado la Dra. Karcher, son las personas las que no se autodelatan.

Dra. Karcher: Esta es una apreciación realmente interesante. El estado de Nueva York tiene un excelente programa de salud para los médicos. El problema, desde mi punto de vista, es que el estigma es demasiado profundo. Yo no lo notifiqué por mí mismo a nuestro comité de salud médico. No me autodelaté porque estaba avergonzada y no quería dejar de trabajar ni verme involucrada en problemas legales. No sabía lo que podía suceder. No sabía si iban a decir: "Esta doctora ha estado tomando oxicodona y después se pondrían en contacto con el comité médico que podría retirarme la licencia profesional. Estaba tan preocupada que fui a los abogados y me aconsejaron ‘no lo autonotifiques".

Dr. Caplan: ¿Considera que los médicos recetan entre ellos fármacos adictivos en exceso? Hemos oído hablar de los problemas con la oxicodona y el uso inadecuado de fármacos opiáceos en la población. ¿Están haciendo lo mismo los médicos entre ellos?

Dra. Karcher: Creo que ya no, porque en la actualidad existe un registro que analiza todas las prescripciones. Es divertido, pero triste al mismo tiempo. El otro día estuve en una cena y escuché a alguien hablando de su hermana, que llegó llorando porque el médico no le dio más analgésicos para el dolor de espalda, y estaba desolada. Esto es horrible.

No todas las personas que toman oxicodona se vuelven adictas. La mayoría de las personas que toman oxicodona la necesitan porque tienen dolor. Por eso considero que éste es un problema complejo. Pienso que algunas personas no están siendo tratadas por su dolor por algo que alguien como yo u otros hemos hecho. Lo siento mucho.

Los pacientes deben recibir analgésicos adecuados y efectivos para tratar su dolor.

Dr. Caplan: Dr. Klugman, si un médico tiene dolor de espalda y reside en un estado en el que es legal tanto el uso médico como el uso recreativo de la marihuana, y el médico la consume por dolor, ¿le vamos a perseguir?

 
Si una persona reside en un estado en el que el uso médico de la marihuana es legal, y tiene una enfermedad que cumple los requisitos para consumirla, sigue cometiendo un delito contra la ley federal. Los hospitales no lo permiten todavía
 

Dr. Klugman: Así es. Si una persona reside en un estado en el que el uso médico de la marihuana es legal, y tiene una enfermedad que cumple los requisitos para consumirla, sigue cometiendo un delito contra la ley federal. Los hospitales no lo permiten todavía. Si el médico acude a su consulta y ha estado consumiendo marihuana de uso clínico recomendada o prescrita por su doctor, puede seguir siendo procesado por tomar una droga ilegal.

Parte del problema consiste en que estamos adoptando una visión exagerada de las personas que consumen drogas durante una parte de sus vidas. Probablemente el médico puede consumir marihuana de uso clínico al finalizar su consulta diaria, sabiendo que sus efectos desaparecen antes de empezar a tratar a los pacientes por la mañana, o puede tomar oxicodona, consciente de que a esa hora habrá desaparecido su efecto. Es necesario que analicemos de manera detallada cómo afecta esta conducta a la asistencia al paciente. Es una cuestión moral relacionada con el profesional y la idea de que "nadie debería comportarse de esta manera", ¿o sencillamente es que no queremos que las personas consuman drogas mientras están trabajando? Creo que esta es una diferencia importante.

¿Disminuirán el daño causado los análisis de detección de drogas?

Dr. Caplan: Sí. Hay cuestiones relacionadas con la ética, pero creo que para la mayoría de los pacientes y de los colegas, se trata de aptitud laboral. Se preocupan por los efectos perjudiciales y también por lo que va a sucederles a los pacientes. Al pensar en que los análisis de detección de drogas no son perfectos, en la estigmatización, en las normas diferentes en distintos estados sobre qué droga es apropiada y cuál no lo es, me gustaría pedirles que me expliquen si realizando estos análisis de detección de drogas conseguiríamos disminuir los efectos perjudiciales. Este es el objetivo, ¿no es así? ¿Sabemos qué programas son efectivos? Ha mencionado las bajas tasas de éxito. Pero, ¿son efectivos estos programas?, ¿tenemos demasiadas recaídas? Dr. Klugman, ¿cuál es su opinión?

Dr. Klugman: Hemos realizado varios experimentos sociales en este y en otros campos. Varios estados (por ejemplo, Michigan y Utah) han hecho obligatorios los análisis de detección de drogas aleatorios en las personas que reciben prestaciones sociales públicas. En el año 2014, el estado de Michigan realizó estos análisis a 443 personas que estaban recibiendo prestaciones sociales y eran sospechosas de drogadicción.[6] No hicieron estos análisis de detección de drogas a todo el mundo, solamente a las personas con sospecha de consumo de drogas. Ninguna de estas personas dio positivo. El gobierno de Utah realizó un cribado y análisis de detección de drogas a todas las personas receptoras de prestaciones sociales públicas. Esto les reportó un costo de 30.000 dólares. Sólo 12 personas dieron positivo para drogas. [7]

Existe un factor de rentabilidad que considero debemos tener en cuenta. Al evaluar estas poblaciones a las que se ha realizado un cribado global o incluso poblaciones con un cribado discriminado por sospecha de consumo de drogas, se observa que esto no ha mejorado la seguridad ni ha provocado que las personas hayan dejado bruscamente de solicitar asistencia para solucionar sus problemas. No ha conseguido ninguno de los objetivos que se suponía debía conseguir.

Dr. Caplan: Dra.Karcher, escuchando al Dr. Klugman, éstas son intervenciones potentes con escaso rendimiento, pero a menudo uno se sienta en una sala con gente que quiere ayuda o que desea saber que has combatido y vencido la drogadicción. Si los análisis de detección de drogas fueran útiles, si detectaran a muchas personas que no han sido capaces de reconocer que tienen un problema serio, ¿tendríamos recursos suficientes para ayudar de manera efectiva a esas personas?, ¿cuál es su grado de confianza en que podemos ayudarles?

Dra. Karcher: Los médicos tienen fácil acceso a los fármacos. Esto es lo que resulta un poco diferente. Para recibir ayuda, creo que un médico sólo escuchará a otro médico, y un adicto sólo escuchará a otro adicto. Considero que es necesario un médico adicto para hablar con otro médico adicto.

Dr. Caplan: ¿Disponemos en nuestro medio de este tipo de experiencia?

Dra. Karcher: Yo no diría que tenemos experiencia. En la actualidad tenemos psiquiatras especializados en drogadicción. Y gracias a internet, hay una sociedad internacional global de médicos que están en fase de recuperación.

Pero de lo que estoy seguro es de que no quiero que el cirujano que me opera tenga ni una gota de alcohol en su cuerpo, y tampoco quiero que tenga ni un gramo de opiáceos en el cuerpo. ¿Sabes a cuántos médicos he oído decir: "me sentía como una estrella del rock cuando consumía drogas"? No son conscientes de que están afectados, creen que son estrellas del rock. No puedes preguntarles si tienen algún problema porque piensan que están estupendamente.

Dr. Klugman: Yo diría que sí, haciendo hincapié en que cambiar la cultura, disminuir la estigmatización, animar a las personas a ser más receptivas a este problema, implantar más programas como los programas estatales de salud para médicos, y fomentar los grupos de apoyo, son medidas muy apropiadas. Esto evita la estigmatización y que se trate a todas estas personas como si fueran delincuentes.

También hay que tener en cuenta que 5% a 10% de los análisis de detección de drogas tienen resultados falsos positivos y que 10% a 15% son resultados falsos negativos.[8] Algunos médicos pueden estar consumiendo drogas y en 15% de los casos no lo sabremos porque es un resultado negativo falso. Además, de cada 100 personas, 10 que no consumen drogas tendrán un resultado positivo falso. Debido a las repercusiones, a la estigmatización y a los posibles problemas con la licencia profesional, ¿queremos someter realmente a este tipo de situaciones a personas que no han hecho nada ilegal?

Dr. Caplan: Ha sido una charla muy interesante. He aprendido mucho de ustedes sobre la complejidad de este problema. ¿Qué le dirían a las personas que piensan "creo que tengo un problema"?

Dra. Karcher: Les diría que, si creen que tienen un problema, es probable que lo tengan. Por lo general, las personas que no tienen problemas no creen tener problemas. Por tanto, de la manera más amable, cariñosa y delicada, les diría "hay programas de Caduceo". El programa Caduceo es un programa de recuperación de 12 pasos para los médicos. El médico dirá "no quiero que se entere nadie". Así es como yo me sentí. No quería que nadie lo supiera, pero el hecho es que en este programa uno se sienta con personas que tienen exactamente el mismo problema que tú. Si la persona no quiere ir a una reunión del programa Caduceo, le diría: "intenta al menos dejar de beber durante 90 días y ver qué pasa. Prueba a ver si eres capaz".

Dr. Caplan: Cuando inicié esta conversación estaba pensando que los análisis de detección de drogas aleatorios podrían ser una opción para implementar mañana mismo ¿por qué no? Pero es más complejo de lo que pensaba. Implica precisión de los análisis de detección de drogas, estigmatización, saber cuál es la manera más efectiva de aplicarlos, y valorar si es un elemento de disuasión Hay muchos aspectos desconocidos.

Este tema merece una reflexión mucho más profunda. Espero haber aportado a nuestra audiencia argumentos útiles y cuestiones para reflexionar gracias a sus observaciones y comentarios excelentes. Quiero dar las gracias a ambos por sus comentarios en el tema. Me despido de todos, soy Art Caplan.

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