COMENTARIO

Si la insulina es inocua, ¿por qué los pacientes le tienen temor?

Dr. Jay H. Shubrook; Dr. James LaSalle

Conflictos de interés

9 de marzo de 2017

Dr. Jay H. Shubrook: Hola. Soy Jay Shubrook, profesor en el Departamento de Atención Primaria de la Universidad Touro en Vallejo, Estados Unidos. Me complace presentar a mi colega, el Dr. Jim LaSalle, médico familiar y experto en diabetes. Hoy hablaremos sobre la tolerabilidad de la insulina.

Algunos de mis pacientes comprenden que la insulina es importante y necesaria para tratar la diabetes, pero otros manifiestan ampliamente su rechazo cuando comienzo a hablarles de ella. He escuchado sobre pacientes que informan que sus familiares tenían problemas con la insulina: "Cuando mi tía tuvo que tomar insulina, le amputaron el pie", o "cuando mi abuela comenzó con diabetes, se quedó ciega". ¿Cómo abordas a los pacientes con estas preocupaciones en torno a la tolerabilidad de la insulina cuando realmente la necesitan?

Dr. James LaSalle: Creo que esta es una pregunta que abarca varias cuestiones. La insulina es inocua y ésta es la primera información que debería darse a los pacientes. Pero también es una cuestión cultural que implica aspectos sociales, religiosos y socioeconómicos, así como de confianza. Es un dilema para muchas personas. Al analizar esto tenemos que profundizar en el tema y preguntarnos qué podemos hacer al respecto. ¿Cómo explicar a los pacientes que la insulina es verdaderamente inocua?

La insulina es inocua y ésta es la primera información que debería darse a los pacientes

Un grupo de la Universidad del Suroeste de Texas, en Estados Unidos, es de los pocos que ha investigado el problema. [1] Preguntaron a 44 pacientes mexicano-estadounidenses que padecían diabetes no insulinodependiente si estaban indecisos en cuanto a tomar insulina. En total, 43% manifestó inquietud al respecto. Algunos motivos para esto consistían en el hecho de haber observado o escuchado que un familiar había tenido un efecto adverso grave con la insulina.

Muchas personas temen que la insulina produzca adicción. Otras tantas no comprenden las consecuencias o los beneficios de recibir insulina durante un periodo prolongado. La gente teme a la insulina (que las inyecciones duelen, que podría tener otros efectos en ellas, como aumento de peso, fatiga o letargia, que realmente les impediría continuar con su estilo de vida). Resulta interesante que a 25% de los pacientes en el estudio de Texas [1] les preocupaba que la insulina pudiera causar ceguera.

Es necesario profundizar en esto y preguntar a los pacientes por qué tienen tales temores. Hemos contado con la molécula de insulina desde que Banting la descubrió en 1921. [2] Se trataba de un cirujano ortopédico, lo cual me parece curioso. En 1922 Leonard Thompson fue la primera persona en recibir insulina por padecer diabetes de tipo 1, y pensó que era un medicamento milagroso. Sin embargo, en 2017 todavía tenemos pacientes que se oponen a recibir insulina.

Hay que observar la evolución. Primero teníamos la insulina bovina y la porcina, y luego las insulinas humanas protaminadas. Ahora tenemos insulinas humanas, insulinas análogas e incluso insulinas biosimilares. Paralelamente a estos avances ha evolucionado nuestra comprensión de los aspectos farmacológicos y fisiológicos de la insulina.

Tal vez sea más importante el sistema de administración de insulina. Hasta principios de la década de 1960 el medicamento se administraba con aguja y jeringa reutilizables. Los pacientes debían hervir sus agujas y empaparlas en alcohol. Las agujas no eran del tamaño correcto, el calibre era relativamente considerable, del orden de 18 a 25, por lo que se comprende que estas inyecciones causaran dolor. Consideren los cambios que habrían ocurrido en la farmacocinética de la insulina si se hubiera administrado en el músculo, o la posibilidad de lipodistrofia o infección, o la administración de la dosis incorrecta debido a que las personas la estaban retirando de un frasco.

En la actualidad existen personas que no reconocen que alguna vez hayan ocurrido estos problemas. Cuando analizamos la farmacocinética de las nuevas insulinas (las insulinas sin picos y las curvas de tiempo-acción) vemos un panorama del todo diferente al que existía hace tres o dos décadas, o incluso una generación.

Si podemos comprender estos problemas podemos resolver las inquietudes del paciente en el consultorio. Tenemos un equipo de especialistas en diabetes que ayuda, pero en realidad, los pacientes acuden al médico de atención primaria para que les resuelva estas dudas.

Dr. Shubrook: Al parecer hay muchas cosas que los médicos podemos hacer para asegurarnos de comunicar que la insulina de hoy no es misma del pasado y, con toda honestidad, es una insulina muy diferente a la que tomaron esos familiares.

También preocupa que al utilizar la insulina cuando la diabetes avanza, la estamos utilizando al final de la enfermedad, cuando todo lo demás ha fracasado. ¿De qué manera influye esto en la negativa de un paciente? ¿Hablas acerca de esto con tus pacientes?

Dr. LaSalle: Sí. Considero que cerca de 27% de las personas que padecen diabetes de tipo 2 recibe alguna forma de insulina. [3] En el 2011 Centers for Disease Control and Prevention informó una cifra similar, señalando que casi 18% de los pacientes utilizaba únicamente insulina, y 13% usaba insulina además de otros medicamentos para el control de la diabetes. [4] Ésta es una infrautilización burda de esta molécula para tratar la diabetes. Muchos médicos de atención primaria cometen el error de no utilizar la insulina en forma adecuada. Contamos con directrices actuales y deberíamos apegarnos a ellas más con más frecuencia. Necesitamos comprender que la insulina desempeña un papel en mejorar la función endotelial al estimular la óxido nítrico sintasa derivada de endotelio. Si los pacientes ya tienen daño endotelial, la insulina no podrá repararlo. La insulina tiene otros beneficios, entre ellos, el de ser un antiinflamatorio. Es necesario comprender que tal vez se desee utilizar antes la insulina. Podemos combinarla con otros fármacos hipoglucemiantes, como los análogos de GLP-1. Utilizada en forma correcta, observamos que las personas la toleran mejor, tienen menos efectos secundarios y mejores perfiles, y también vemos que su diabetes se controla mejor.

Sabemos que la insulina tiene un efecto importante y que todas las personas con diabetes de tipo 2 requerirán su uso en algún momento

Dr. Shubrook: Parece como que estás recomendando el uso de insulina en una etapa más temprana. ¿Le dices a tus pacientes en una etapa inicial de la enfermedad que pueden necesitar insulina?

Dr. LaSalle: La insulina es un tema de conversación en el día 1. Los pacientes necesitan comprender que la insulina es algo bueno, no un castigo. No se las pongo enfrente y les digo, "si haces algo malo te daré insulina". Les informo que utilizaremos la insulina cuando sea apropiado, y que les mostraremos cómo utilizarla, tal vez incluso antes de que la necesiten, de manera que se sientan cómodos con ella y no la vean como una especie de arma letal.

Dr. Shubrook: Esto es muy importante. ¿Alguna vez suspendes la insulina a los pacientes? Parece que a las personas les preocupa tener que utilizar la insulina durante un periodo prolongado.

Dr. LaSalle: Sí, les preocupa. Si identificas a alguien en una etapa temprana de la evolución de la diabetes, con una A1c superior a 9% y toxicidad de la glucosa, puedes utilizar la insulina para controlar su diabetes con relativa facilidad. Lo sacas del estado de toxicidad de la glucosa y después suspendes la insulina y observas cómo evoluciona. Además, con la aparición de nuevos medicamentos a veces es posible controlar muy bien la glucosa de las personas, y tal vez incluso reducir la dosis de insulina o suspenderla del todo.

Dr. Shubrook: Al parecer la idea de "una vez con insulina, siempre con insulina", ya no es verdad.

Dr. LaSalle: Si la utilizas en una etapa relativamente temprana durante la evolución de la enfermedad, o en determinadas circunstancias, como lo son una intervención quirúrgica, estrés o enfermedades, esto es correcto. Si la utilizas en un proceso de la enfermedad muy avanzado, entonces la respuesta probablemente es no.

Dr. Shubrook: En conclusión, podemos entender que la insulina actual es diferente a la insulina del pasado. Tenemos insulinas más refinadas que son más inocuas, más fáciles de administrar, y cuyos métodos de administración son más fáciles. Sabemos que la insulina tiene un efecto importante y que todas las personas con diabetes de tipo 2 requerirán su uso en algún momento. Hay que comenzar la conversación en una etapa temprana. Cuando los pacientes comprenden que la insulina es su amiga y no su enemiga, esto cambia la conversación. ¿Es esto correcto?

Dr. LaSalle: Absolutamente correcto.

Dr. Shubrook: Muchas gracias. Apreciamos tu conocimiento.

Dr. LaSalle: Muchas gracias.

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