El inicio temprano de estatinas no es mejor que el tardío tras un accidente cerebrovascular

Nancy A. Melville

Conflictos de interés

7 de marzo de 2017

HOUSTON, EUA. Los pacientes con accidente cerebrovascular que recibieron estatinas en las primeras 24 horas después del evento vascular no mostraron una mayor mejora en la función neurológica después de 90 días, en comparación con los que recibieron tratamiento con estatinas retrasado hasta 7 después de su ingreso.[1]

Dr. Shinichi Yoshimura

"El presente estudio aleatorizado y controlado en el que participaron pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo menos grave y dislipidemia preexistente, no mostró diferencias clínicas o estadísticamente significativas entre el tratamiento con estatina temprano frente al tardío para aliviar la dependencia a los 90 días después del inicio", expresa el autor principal, el Dr. Shinichi Yoshimura, PhD, del Colegio de Medicina Hyogo, en la ciudad de Nishinomiya, Japón.

El Dr. Yoshimura presentó los hallazgos en el International Stroke Conference (ISC) 2017.

Además de sus propiedades hipolipemiantes bien documentadas que ayudan a evitar el accidente cerebrovascular, las estatinas también se consideran potencialmente importantes para mejorar el pronóstico en el accidente cerebrovascular.

Si bien algunos estudios han señalado un beneficio con la administración de los fármacos específicamente durante la fase aguda del accidente cerebrovascular, se carece de evidencia en torno a esta cuestión.

Para evaluar este aspecto, el Dr. Yoshimura y sus colaboradores alistaron a 270 pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos isquémicos en 13 centros en Japón. Se reclutó a los pacientes si se les había diagnosticado antes del evento dislipidemia o concentraciones ≥ 100 mg/dl de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), y se les hospitalizó en las primeras 24 horas después del inicio del infarto cerebral.

Tras excluir a 14 pacientes, los participantes fueron asignados de manera aleatoria para recibir en una etapa temprana, en las primeras 24 horas después del ingreso (n = 131), o tardía (n = 126), en el séptimo día después del ingreso, tratamiento con una de las tres estatinas: atorvastatina a 20 mg/día, pitavastatina a 4 mg/día o rosuvastatina a 5 mg/día.

Los pacientes tenían una media de edad de 70 años; 18% del grupo con estatina en etapa temprana fueron tratados con estatinas antes del ingreso, por contraposición a 13% del grupo con tratamiento tardío.

Los tipos de accidente cerebrovascular fueron similares entre los dos grupos: accidentes cerebrovasculares de tipo lacunar en 43% del grupo con estatina temprana y 44% en el grupo con estatina tardía; accidentes cerebrovasculares aterotrombóticos en 42% del grupo con tratamiento temprano y 43% del grupo con tratamiento tardío; y accidentes cerebrovasculares cardioembólicos en 4% del grupo con tratamiento temprano y 7% del grupo con tratamiento tardío.

Los pacientes de ambos grupos tuvieron al inicio una mediana de puntuación de 3 en la Escala de Accidente Cerebrovascular de National Institutes of Health (NIHSS).

Por lo que respecta al criterio principal de valoración, que consiste en la diferencia en la puntuación de la Escala de Rankin modificada luego de 90 días, los resultados demostraron diferencias entre los dos grupos que no fueron estadísticamente significativas (p = 0,70).

Un criterio secundario de valoración, consistente en la mediana de cambio en la puntuación de la NIHSS desde el inicio hasta el séptimo día, también fue similar en los dos grupos (p = 0,40).

Sin embargo, el cambio medio en el c-LDL desde el inicio hasta el día 21 o el alta, fue mayor de manera estadísticamente significativa en el grupo con tratamiento temprano (-65 frente a -51; p = 0,001).

No hubo diferencias estadísticamente significativas en otros criterios de valoración secundarios, incluyendo hemorragia cerebral o subaracnoidea no traumática o macroangiopatía o arteriopatía periférica que precisó tratamiento.

Las tasas de un nuevo accidente cerebrovascular isquémico fueron de 6,9% en el grupo con estatina temprana, frente a 4,0% en el grupo con estatina tardía (p = 0,41).

Las variables de la toxicidad como mortalidad, efectos adversos, avance de los síntomas y efectos adversos musculoesqueléticos no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos.

Un estudio previo, el estudio THRaST, demostró que el uso temprano de estatina en la fase aguda del accidente cerebrovascular se asoció a mejora de la función neurológica (p < 0,001), mejora neurológica importante (p = 0,003), reducción del riesgo de deterioro neurológico (p < 0,001) y muerte (p = 0,007).[2]

Sin embargo, el Dr. Yoshimura señaló que el estudio THRaST incluyó dosis de estatinas más altas, de hasta 80 mg de atorvastatina por día, así como mayor gravedad del accidente cerebrovascular, con una mediana de puntuación en la NIHSS al ingreso de 12.

Prevención secundaria

Dr. Bruce Ovbiagele

El Dr. Bruce Ovbiagele, profesor y jefe de neurología en la Universidad Médica de Carolina del Sur, en Charleston, Estados Unidos y presidente del ISC 2017, estuvo de acuerdo en que el grado de gravedad del accidente cerebrovascular en el estudio representó una limitación notable.

"La gravedad de los accidentes cerebrovasculares fue relativamente leve," manifestó el Dr. Ovbiagele en su comentario sobre el estudio. "Habría sido excelente observar el efecto en los accidentes cerebrovasculares más graves, o una dosis que fuera más intensa."

Sin embargo, la reducción significativa en las concentraciones de c-LDL en el grupo con tratamiento temprano fue importante, expresó el médico.

"Una parte decisiva del restablecimiento consiste en la prevención realmente secundaria, así que para mí los resultados en las LDL nos dicen al menos que una estatina puede lograr la meta de la prevención secundaria con más rapidez, por lo que considero que esto realmente tiene una utilidad", concluyó el Dr. Ovbiagele.

 

Dr. Philip Gorelick

Asimismo, al comentar los resultados, el Dr. Philip Gorelick, director médico del Centro de Neurociencia Hauenstein y profesor clínico de ciencia transferible en medicina molecular en el Colegio de Medicina Humana de la Universidad del Estado de Michigan, en Estados Unidos, estuvo de acuerdo en que los beneficios pueden ser más difíciles de determinar en los accidentes cerebrovasculares más leves.

"Con tan leve gravedad del accidente cerebrovascular puede ser difícil demostrar una diferencia", manifestó el Dr. Gorelick a Medscape Noticias Médicas. "¿Si eres casi normal, qué tanto puedes mejorar?", puntualizó.

El Dr. Gorelick señaló que las directrices  recomiendan iniciar una estatina en etapa temprana después de un accidente cerebrovascular para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente. También comentó que la disminución espectacular de las concentraciones del c-LDL con el tratamiento pueden haber estado sujetas a la influencia de las concentraciones previas al accidente cerebrovascular.

"Realmente se observó un descenso en las concentraciones de las c-LDL, y esto me indica que un buen número de pacientes no estaba recibiendo estatinas cuando comenzaron, pero es difícil asegurarlo, ya que la cantidad de pacientes en el estudio fue pequeña", comentó el Dr. Gorelick.

El estudio fue respaldado por Shionogi Co Ltd. El Dr. Yoshimura ha declarado que recibe apoyos económicos para investigación (considerables) de Shionogi Pharmaceutical Co, Takeda y Bristol-Meyers Squibb; de la oficina de conferencistas (moderados) de Mitsubishi Tanabe Pharma, Sanofi y Bristol Meyers Squibb, y de la oficina de conferencistas (significativos) y de Boehringer-Ingelheim, Otsuka Pharmaceutical, Bayer y Pfizer. El Dr. Ovbiagele ha sido consultor de Zenvia Pharmaceuticals. El Dr. Gorelick es consultor de BrainsGate.

Comentario

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