Estado actual y perspectivas futuras del Implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)

Dr. César Morís; Dr. Efraín Gaxiola

Conflictos de interés

15 de marzo de 2017

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

This feature requires the newest version of Flash. You can download it here.

Dr. Efraín Gaxiola: Bienvenidos a Medscape en Español, mi nombre    es Efraín Gaxiola, estamos transmitiendo esta tarde, desde Guadalajara, en el    congreso CADECI 2017 y es para mí un honor tener oportunidad de compartir    esta mesa de discusión con el Dr. César Morís, el Dr. Morís es director del    área del corazón en el Hospital Universitario Central de Asturias, en Oviedo,    y además es profesor titular de la cátedra de cardiología. El Dr. Morís tiene    un área extensa de experiencia principalmente en implante percutáneo de válvulas    aórticas.

De tal manera que    Dr. Morís, quiero darle la bienvenida a Medscape    en Español, la bienvenida a Guadalajara México.

Dr. César Morís: Muchísimas gracias Efraín, para mí es un honor, lo digo    siempre, no paro de sorprenderme de la categoría del congreso.

Dr. Gaxiola: El día de hoy vamos a discutir un tema que tiene mucha    actualidad, y me refiero al implante percutáneo de válvulas aórticas. Con    forme vamos envejeciendo se va a observar la patología con mayor frecuencia y    esta terapia que ha aparecido en los últimos años ha venido a revolucionar el    cambio del tratamiento de la estenosis aórtica crítica. Hemos emigrado del    paciente de riesgo alto al paciente de riesgo bajo, paciente de riesgo    intermedio. Hemos cambiado también la selección de pacientes en relación al    grupo de edad. Primero me gustaría analizar, ¿dónde estamos actualmente en    relación al riesgo alto, intermedio o bajo en el implante de esta terapia,    que denominaremos TAVI, por sus siglas en inglés?

Dr. Morís: El acrónimo, la verdad es que, aunque sea inglés lo    hemos adoptado. Tremendamente interesante, y además puedo responder desde dos    puntos de vista, el académico, basado en la evidencia y el mundo real, por    donde muchas veces se adelanta a la evidencia.

Cuando apareció    esta técnica se ofrecía como alternativa a una que estaba muy consolidada,    que es la cirugía cardiaca, entonces ese fue el motivo de empezar por lo que    no se podía operar, porque sabíamos muy bien, la cirugía cardiaca es    excelente, con indicaciones muy claras, por eso es que hubo que empezar por    muy malos casos. Cada vez que sea testado en pacientes de menos riesgo,    siempre quirúrgico, vemos que como mínimo está siendo igual que la cirugía.

Clarísimamente en    los inoperables la TAVI casi les disminuye la mortalidad a la mitad, los    pacientes de alto riesgo, ya está asumido que como mínimo ofrece los mismos    resultados en cuanto a mortalidad, sino en algunos estudios incluso mejor.

Y ahora estamos    ya durante el año 2016 ha habido una explosión de información tremenda sobre    el grupo que llamamos de paciente intermedio, y vuelve a ocurrir lo mismo.    Como mínimo, es igual que la cirugía, y ahora ya estamos esperando los    estudios que se están haciendo ahora mismo sobretodo en pacientes ya de bajo    riesgo.

Como vez siempre    estamos hablando de riesgo, pero usando unos criterios que hemos tenido que    tomar del riesgo quirúrgico, como son los scores que bien conoces del ECTC o    del EuroSCORE que no estaban diseñados para esto.

Dr. Gaxiola: De tal manera que estamos ahora enfrentándonos a un    cambio en relación a la estrategia para seleccionar pacientes. Esto es, ya    nos estamos moviendo un poco de la estratificación de riesgo [quirúrgico]    para irnos a los grupos de edad.

Alguna vez    escuche a nuestros colegas alemanes que en Alemania el paciente de 80 años ya    independientemente de las características basales demográficas que tenga se    va a implante percutáneo de válvula aórtica, pero también se han acercado    pacientes que tienen entre 60 y 65 años que acuden al médico solicitando    TAVI. ¿Qué va a ocurrir con este grupo de pacientes (de 60 a 65 años), se van    a tratar mediante TAVI?

Dr. Morís: En este caso vamos a hacer un poquito de opinión    personal. Yo creo que era una película que se llamaba "¿Por qué hablamos de    amor cuando queremos decir sexo?", yo siempre lo digo porque ¿por qué decimos    riesgo cuando queremos decir edad?

Lo que le queda a    la TAVI para posicionarse dentro del tratamiento de la estenosis aórtica es    lo que va a durar, la durabilidad de la prótesis. Cuando podamos decirle al    paciente, mire, lo que le estamos poniendo, va a durarle 12 años, de media,    entonces el paciente sabe que el paciente va a tener ese espacio de tiempo,    ahora no lo sabemos. Pero ahora sí sabemos que como mínimo 6 años va a durar    de media, por guía porque es lo que ha pasado desde que empezó la técnica    hasta ahora, van 6 años. Entonces una persona de 80 años sabemos que su    expectativa de vida va a ser aproximadamente 10 años, y sabemos que si le    ponemos una TAVI prácticamente no le va a enfermar esa válvula, entonces eso    es lo que está haciendo que en Europa ya a los 80 años prácticamente se le    ofrece o el paciente demanda y el médico aconseja que se ponga una TAVI    porque es menos agresiva que una cirugía.

Pero cuando viene    la persona de 65 años, que tiene una expectativa de 20 años o 25 años, no    estamos en condiciones de decirle que le va a pasar cuando cumpla 70 o 75    años, no lo sabemos, igual esa válvula como es biológica por definición va a    envejecer y no podemos aconsejarle todavía, no podemos darle la alternativa    porque no lo sabemos, no porque sea bueno ni malo, sino porque no lo sé. En    cambio, sé que la cirugía, ya hace 50 años que la conocemos, yo sé que si le    pongo una prótesis mecánica va a durarle 30 años y si le pongo una biológica    va a durarle 15 o 20 años, este es en el momento en el que estamos.

Pero Europa, en    sitios donde la economía es potente, no hay restricciones económicas,    Alemania acabas de citar excelente, Francia, los países del norte de Europa,    75 años está siendo ahora el límite para decir ahora, a estos 75 años ya    puedo ofrecerle con garantías una TAVI.

Dr. Gaxiola:
Y algo muy importante cuando se habla de durabilidad es    mencionar que el tratamiento que recibe esa válvula biológica que se implanta    de forma percutánea es muy similar al tratamiento que recibe    anticalcificación de la válvula quirúrgica, desafortunadamente no tenemos    todavía esa evaluación a largo plazo como para poder decir, ahorita tenemos    evidencia a 10-12 años, cuando ocurran 15-20 años ¿qué es lo que va a pasar?    Precisamente esta durabilidad está haciendo también que el cirujano cambie su    estrategia quirúrgica cuando se trata de implantar válvulas. Ha notado usted algún    cambio en relación al tipo de válvula que se esté implantando actualmente.

Dr. Morís: Tremendo, porque, reitero, sabemos que una válvula    mecánica dura (sin problemas infecciosos) toda la vida de un paciente (10, 15    o 20 años). El problema que tiene, como sabes, es que tiene que tomar un    anticoagulante toda su vida, entonces la gente no quiere tomarse un    anticoagulante toda su vida, ¿qué ocurre? Que como ahora la TAVI la podemos    colocar dentro de una válvula quirúrgica que ha enfermado, entonces la forma    de pensar o de ofrecer al paciente es, le pongo una válvula quirúrgica que    sabemos que le dura 15 y si se enferma le ponemos una TAVI que sabemos que    dura 10, la expectativa es así. Y hemos visto cómo ha cambiado radicalmente,    y el número de válvulas biológicas que se implantan quirúrgicamente ha    aumentado, y se ha cruzado con las gráficas la mecánica va hacia abajo y la    biológica va hacia arriba, más jóvenes se les ponen válvulas biológicas que    no les obliga a llevar tratamiento.

Dr. Gaxiola: Esto gracias a que tenemos las válvulas biológicas    implantadas en forma percutánea.

Dr. Morís: Eso es, porque además nunca se puede trivializar,    porque lo sabemos en la medicina, pero no es técnicamente ni el riesgo que se    somete a un paciente por implantarle una TAVI dentro de una quirúrgica es    excesivo.

Dr. Gaxiola: Para finalizar Dr. Morís, ¿y qué ocurriría a la    inversa? ¿qué la primera opción sea una válvula percutánea biológica y que a    10 años requiriera una válvula se le pusiera otra?

Dr. Morís: Ahí tenemos sólo algo que tenemos que pensar. Cuando    una persona llega a los 75, a los 80, y cuando le vamos a poner una TAVI le    hacemos un estudio coronario, y vemos si tiene lesiones coronarias.

El problema si    ponemos dos TAVIs, una dentro de otra, el acceso a las coronarias puede que    sea técnicamente más complejo, y si algún día necesita, por ejemplo, que    tenga un infarto o una angina, es algo que debemos considerar.

Si no fuese por    ese aspecto que acabo de comentar, estamos absolutamente de acuerdo, que 60    años, una TAVI nos dura 15 años, al paciente de 75 años se le puede poner    otra TAVI dentro de la TAVI y estamos en 30 años. Se habla del tsunami de la    TAVI, por lo que significa la revolución tan tremenda que estamos resistiendo,    además de protagonistas, nos ha tocado afortunadamente vivir esto, que pocas    veces ocurre en medicina.

Dr. Gaxiola: Realmente es un tema fascinante del cual podríamos    pasar hablando horas, pero por lo pronto vamos a finalizar aquí la    entrevista, tuvimos el gusto de estar con el Dr. César Morís, de Oviedo,    España, mi nombre es Efraín Gaxiola, para Medscape    en Español desde Guadalajara, Jalisco, México, gracias. Saludos a todos.

Dr. Morís: Muchas gracias.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....