Antagonistas de los receptores de angiotensina e inhibidores de la enzima neprilisina (ARNIs) en Latinoamérica

Dr. Carlos Gutiérrez; Dr. Luis Eng

Conflictos de interés

9 de marzo de 2017

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

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Dr. Carlos Gutiérrez: Buenas tardes, estamos desde la ciudad de Guadalajara Jalisco en el marco del congreso CADECI 2017 transmitiendo para Medscape en Español. En esta ocasión tenemos el gusto de estar con el Dr. Luis Eng Ceceña, cardiólogo egresado del Instituto Nacional de Cardiología, yo soy el Dr. Carlos Gutiérrez, cardiólogo intervencionista de esta ciudad. Hoy tenemos el gusto de hablar sobre los ARNIs o antagonistas del receptor de angiotensina II e inhibidores de la enzima neprilisina.

En este caso vamos a iniciar, Dr. Eng, preguntando, de acuerdo a este tipo de medicamentos, ¿cuál es el mecanismo de acción? ¿Nos podría explicar brevemente para un marco de este medicamento?

Dr. Luis Eng Ceceña: Claro Carlos, en la insuficiencia cardiaca tradicionalmente el tratamiento ha sido a base de la inhibición de los sistemas neurohormonales que están activados, y que a largo plazo son perjudiciales. Lo que se trata ahora con los ARNIs es cambiar el paradigma y más que una inhibición neurohumoral pura hacer una modulación neurohumoral. ¿Cómo? Inhibiendo, como tradicionalmente se hace, al sistema renina angiotensina, al sistema nervioso simpático, y potenciando a los péptidos natriuréticos, al óxido nítrico y a la bradicinina.[1]

Más específicamente, como tú recordaras, en el sistema renina angiotensina aldosterona al final del camino la angiotensina II estimula al receptor AT1 y esto lleva a un incremento de la presión arterial, del tono simpático, de aldosterona, y a mayor hipertrofia y fibrosis cardiaca. Valsartán al ser un antagonista del receptor de angiotensina inhibe todos efectos deletéreos a largo plazo.[2]

Por otra parte, los péptidos natriuréticos, el proBNP, se transforma en BNP y en nTP-proBNP y el BNP estimula al receptor específico de guaninil ciclasa A y luego por una cadena de señales resulta en disminución de presión arterial, del tono simpático, efectos contrarios a los mencionados previamente. El BNP es degradado por el receptor tipo C o por el sacubitril, por lo tanto, inhibir la degradación del BNP va a potenciar sus acciones.

Finalmente, a nivel de la bradicinina, el cininógeno por efecto de la calicrinina se convierte en bradicinina, y esto lleva a disminución de la presión arterial, incremento del óxido nítrico y natriuresis. La bradicinina es degradada por cuatro enzimas, una de ellas es la neprilisina. Por lo tanto, al inhibirla se va a permitir que exista mayor biodisponibilidad de bradicinina.

Dr. Gutiérrez: Hablando de esta inhibición dual que vamos a tener con este medicamento, ¿qué impacto consideras que pudiera tener esta terapia en la mortalidad cardiovascular?

Dr. Eng: El estudio más importante publicado hasta la fecha en The New England Journal of Medicine es PARADIGM-HF, en este estudio se incluyeron 8399 pacientes con insuficiencia cardiaca clase II a IV. En estos pacientes se comparó enalapril frente a sacubitril / valsartán, y debían tener FEVI igual o menor del 35%. Se observó que el riesgo absoluto disminuyó 4,7%, el riesgo relativo 20% y la p tuvo una significancia estadística muy grande, tanto que hay menos de una probabilidad en in millón de que se pueda obtener este resultado al azar si se volviera a repetir.[3]

El número necesario a tratar a 2,25 años, ya que el estudio fue interrumpido prematuramente por el gran beneficio, fue de solamente 21.

Por otra parte, en la mortalidad total, el objetivo más duro que existe, el riesgo relativo disminuyó el 16% y el absoluto 2,8% con un valor de p estadísticamente significativo.

Dr. Gutiérrez: Si analizamos los resultados de mortalidad, separando el resultado de ARAII/IECAs/ARNIs y betabloqueadores, ¿en cuánto a mortalidad, que beneficio tendríamos de la utilización conjunta de todos ellos en nuestros pacientes?

Dr. Eng: Recientemente, hace poco menos de un mes, se publicaron los resultados de un metanálisis en el cual se trató de obtener esta información y los autores llegaron a la conclusión de que la combinación de un ARNI, sacubitril o valsartán, con un betabloqueador y un antagonista del receptor mineralocorticoide era capaz de reducir el riesgo relativo de mortalidad total en 63%. Es sin duda la combinación más efectiva de todas. La monoterapia con ARNI se asoció a una reducción del riesgo relativo del 29% y en cambio, la combinación de inhibidor de la ECA con ARA nada más, no logró significancia estadística, ni tampoco el ARA en monoterapia.[4]

Dr. Gutiérrez: Entonces, considerando lo informado. ¿Cuál es el impacto en nuestra práctica clínica en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con FEVI deteriorada en nuestra población latinoamericana? ¿Se podrán replicar los resultados de PARADIGM-HF en Latinoamérica de acuerdo a los pacientes incluidos y los pacientes que podamos tratar en el futuro?

Dr. Eng: Esta gráfica resume la inclusión de diversos sitios de pacientes en PARADIGM-HF, de los 8399 pacientes. Nosotros podemos ver que el 17% de los pacientes incluidos fueron latinoamericanos, también hubo pacientes de Norteamérica y algunos de esos pacientes tienen también origen latino. Entonces, yo la verdad veo difícil que un estudio de esta naturaleza tan grande con un resultado tan absoluto, realizado en muchos sitios, pueda ser replicado exclusivamente para Latinoamérica, pero creo que la información que tenemos de pacientes latinoamericanos es suficiente para presuponer que los resultados son similares también en esta población.

IC: insuficiencia cardiaca, FEVI: fracción de expulsión del ventrículo izquierdo. Imagen cortesía Dr. Eng.

Dr. Gutiérrez: Excelente Luis, en cuanto a tu respuesta y a los resultados podemos definir entonces que este tipo de terapia podrá sernos útil en un futuro. Muchas gracias por su atención y que tengan buenas tardes.

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