No existe diferencia entre la posición decúbito supino o sedente después de un accidente cerebrovascular agudo

HOUSTON, EUA. Los pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular agudo, al parecer no presentaron ningún daño o beneficio al adoptar una posición decúbito supino o sedente durante las primeras 24 horas, según los resultados de un nuevo estudio.^[1]

El estudio sobre la posición de la cabeza después de un accidente cerebrovascular agudo se presentó en la International Stroke Conference 2017.

El investigador principal, Dr. Craig S. Anderson, del Instituto George de Salud Global en Sidney, Australia, explicó que existe un debate acerca del hecho de que los pacientes con infarto cerebrovascular sean posicionados con la cabeza vertical u horizontal.

"Elevar la cabeza puede ser mejor para reducir la inflamación, sin embargo, algunos médicos consideran que mantenerla horizontal puede promover el flujo sanguíneo al cerebro. Esta última estrategia se está volviendo cada vez más popular. No obstante, existe la preocupación de que mantener la cabeza en posición horizontal puede aumentar el riesgo de sufrir neumonía por aspiración", expresó el Dr. Anderson.

Los resultados del estudio sobre la posición de la cabeza después de un accidente cerebrovascular agudo indican que "en pacientes con apoplejía, el posicionamiento acostado o sentado durante las primeras 24 horas después de ser hospitalizados no demostró diferencias en los resultados de discapacidad o seguridad de los pacientes. No se reportaron daños ni beneficios en ninguno de los subgrupos (según el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, la severidad inicial del accidente cerebrovascular, la edad, la región y el tipo de accidente cerebrovascular). Por tanto, no podemos hacer recomendaciones precisas sobre el posicionamiento de la cabeza después de un accidente cerebrovascular agudo", indicó el médico.

El Dr. Anderson también señaló que la posición decúbito supino puede resultar incómoda.

Al comentar sobre el estudio a Medscape Noticias Médicas, el Dr. Bruce Ovbiagele, profesor y jefe de neurología de la Universidad Médica de Carolina del Sur, en Estados Unidos, y presidente de la International Stroke Conference 2017, sugirió que los resultados podrían deberse a que la mayoría de los pacientes incluidos en el estudio sufrieron de un accidente cerebrovascular leve.

"Cuando hablamos de que el flujo sanguíneo es útil al colocar la cabeza en posición horizontal, estamos pensando en los accidentes cerebrovasculares severos (grandes), para los cuales las vías alternas de irrigación serían de mayor beneficio. Sin embargo, los pacientes con accidentes cerebrovasculares severos también pueden tener menor capacidad de proteger las vías respiratorias y, por tanto, presentan un mayor riesgo de sufrir neumonía por aspiración de saliva". Ésta es la población en la que debemos enfocarnos, manifestó el Dr. Ovbiagele.

"En mi opinión, un hallazgo importante del estudio lo constituye la incomodidad que presentaron los pacientes en posición decúbito supino. Aunque este tal vez no sea un gran hallazgo para muchos, considero que, si no existe diferencia en los resultados de la posición, a excepción de la incomodidad, yo guiaría mi práctica basada en este hallazgo".

En la introducción a su presentación, el Dr. Anderson señaló que las guías de práctica clínica actuales de la American Heart Association, y de la American Stroke Association, brindan consejos opuestos sobre el posicionamiento de la cabeza después del accidente cerebrovascular agudo.

"En pacientes sin hipoxia, capaces de tolerar la posición decúbito supino, recomiendan esa posición". Pero añaden que: "Los pacientes con riesgo de obstrucción de las vías respiratorias o aspiración de saliva, y aquellos con sospecha de presión intracraneal aumentada, deberían tener la cabeza elevada en un ángulo de 15° a 30°". Concluyendo que "la posición ideal de un paciente después de un accidente cerebrovascular se desconoce, por lo que los médicos deben considerar los riesgos y beneficios de cada posición, así como la tolerancia e incomodidad del paciente".

Para el estudio sobre la posición de la cabeza después de un accidente cerebrovascular agudo, 11.093 pacientes fueron asignados aleatoriamente a una posición vertical (≥ 30°) o acostados. La posición se aplicó inmediatamente y continuó durante las primeras 24 horas después del evento.

El Dr. Anderson señaló que la población que se incluyó era "típica de lo que se observa en la unidad de accidentes cerebrovasculares". Los pacientes presentaron un accidente cerebrovascular relativamente leve, el puntaje promedio de la National Institutes of Health Stroke Scale fue de 4 (rango: 2 – 9), y el tiempo promedio desde el inicio de los síntomas fue de 14 horas (rango: 5 - 35 horas); 86% de los pacientes presentó un accidente cerebrovascular isquémico, 8% tuvo un accidente cerebrovascular hemorrágico; y 6% tuvo un accidente atípico (isquemia transitoria o mini-derrame cerebral). Se administró tratamiento trombolítico a 12% de los pacientes.

Los resultados no mostraron diferencias en las puntuaciones no ajustadas de la Escala de Rankin modificada a los 90 días (odds ratio: 1,01; IC 95%: 0,92 - 1,10; p = 0,84). Tampoco se encontraron señales de daño o beneficio en ninguno de los subgrupos.

Todos los criterios secundarios también fueron neutros, incluyendo la puntuación ajustada de la Escala de Rankin modificada binaria (0 - 2 frente a 3 - 6), que incluye la duración de la estancia y el cambio de la puntuación a los 7 días de la Escala de Rankin modificada.

No hubo indicación de daño, ni diferencias de los eventos adversos o neumonía entre los dos grupos.

"Sabemos que el flujo sanguíneo al cerebro es importante, pero se desconoce si es posible mejorar lo que la naturaleza ha creado, esto es un tema discutible. El estudio sugiere que tal vez no podamos hacerlo", concluyó el Dr. Anderson.

Nuevo diseño de la prueba

El estudio sobre la posición de la cabeza después de un accidente cerebrovascular agudo resultó novedoso debido a que implicaba asignar hospitales al azar, sometiendo a todos los pacientes a una posición decúbito supino, y más adelante a una posición vertical, en el mismo nosocomio.

"El registro fue muy rápido. Hemos asignado aleatoriamente 11.000 pacientes de 114 hospitales en 9 países, en menos de 18 meses. No existe precedente similar en este tipo de pacientes".

"Este es el mayor estudio sobre accidente cerebrovascular conducido por enfermeras, y su diseño innovador permitió un registro muy rápido. Esto guiará muchos de los ensayos de accidente cerebrovascular en el futuro", añadió el Dr. Ovbiagele. "En términos de diseño, éste es un gran paso hacia adelante".

El estudio fue financiado por el Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia. El Dr. Anderson recibe un apoyo de subvención del Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica, y el rembolso de honorarios como orador, y los gastos de viaje por Takeda China y Boehringer Ingelheim.

Citar este artículo: No existe diferencia entre la posición decúbito supino o sedente después de un accidente cerebrovascular agudo - Medscape - 24 de feb de 2017.