Monitorización de la deficiencia nutricional tras cirugía bariátrica

David Johnson

Conflictos de interés

24 de febrero de 2017

Requisitos especiales de pacientes de cirugía bariátrica

Hola. Soy el Dr. David Johnson, profesor de medicina y jefe de gastroenterología en la Escuela Médica de Virginia del Este, en Norfolk, Estados Unidos. Bienvenidos a esta sección de Problemas comunes de la consulta Gastrointestinal por Computadora.

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Recientemente he visto en la página web mucha información de ida y vuelta con preguntas acerca de la cirugía bariátrica y, en particular, sobre qué hacer con los pacientes que consultan la página. Esta sección, 'Consulta por Computadora' tiene como propósito recomendar a los médicos, independientemente de su especialidad, que estén alertas cuando un paciente les indique que se ha sometido a un procedimiento de cirugía bariátrica.

Actualmente, la cirugía bariátrica es una de las intervenciones quirúrgicas realizadas con más frecuencia, tanto en Estados Unidos, [1] como en varias partes del mundo. [2] Esto se debe a la epidemia de obesidad y a la mejora significativa que se ha observado no sólo en la reducción de peso, sino también en las consecuencias metabólicas, como diabetes, hiperlipidemia y riesgos cardiovasculares, e incluso en el riesgo de cáncer. [3]

En mi experiencia, uno de los procesos que no se realizan con la debida frecuencia es la monitorización sistemática de estos pacientes. Los Centers for Medicare & Medicaid Services actualmente exigen que para realizar esta cirugía es necesario que la institución que la lleve a cabo sea reconocida como ‘Centro de Excelencia’; también indican que existen determinados criterios que equivalen a esto. Hay muchos pacientes que se han sometido a procedimientos bariátricos que tal vez sólo estén presentes en su computadora. Por consiguiente, realmente se necesita entender que estos pacientes deben ser objeto de monitorización sistemática.

He tenido el privilegio de editar dos números de Gastroenterology Clinics of North America en 2005 [4] y 2010, [5] que incluyeron artículos sobre cirugía bariátrica. Al hacerlo, he aprendido mucho de expertos en el procedimiento, por lo que deseo destacar algunos aspectos realmente importantes en cuanto a la atención de estos pacientes en el consultorio.

Deficiencia de macronutrientes

En primer lugar, es evidente que existen elementos de deficiencia de macronutrientes, lo que indica una desnutrición proteínica. Los casos más graves los constituyen los pacientes que acuden con desnutrición grave de proteína.

Es importante reconocer que la desnutrición proteínica tal vez sea una consecuencia de los hábitos alimenticios, pero también depende del tipo de intervención quirúrgica a que se haya sometido el paciente. Los procedimientos más prolongados, como el de derivación biliar-pancreática, o el procedimiento de derivación gástrica en Y de Roux más extenso, pueden dar lugar a más absorción deficiente de proteína. Esto también se observa con la proliferación bacteriana.

La vigilancia sistemática de la albúmina en dichos pacientes es muy adecuada, pero la prealbúmina probablemente sea una mejor evaluación a corto plazo en estos casos, y es más variable en respuesta a las intervenciones con medidas nutricionales.

Deficiencia de vitaminas

El tema de los micronutrimentos vitamínicos es un aspecto en el que deseo invertir la mayor parte del tiempo.

Las vitaminas no se pueden sintetizar, es necesario ingerirlas. Hay dos clases de micronutrimentos: liposolubles e hidrosolubles. Las vitaminas liposolubles son A, D, E y K pueden no absorberse bien y, ante esto, pueden manifestarse como estados patológicos específicos.

En el caso de las vitaminas liposolubles (por ejemplo, vitamina A, queratinas), los pacientes pueden tener algunos síntomas visuales frecuentes y también algunos elementos de síntomas muy inespecíficos, como sequedad de la piel, sequedad del cabello, y prurito. Es necesario reconocer la naturaleza sutil de estos tipos de presentaciones y mantenerse alerta cuando se comienza su evaluación.

La deficiencia de vitamina D es muy frecuente después de procedimientos de cirugía bariátrica, por lo que se debe vigilar con frecuencia. En concreto, monitorizamos la 1,25-dihidroxivitamina D. Las determinaciones aisladas de calcio plasmático no son adecuadas para el seguimiento en estas personas, quienes pueden tener un periodo prolongado en que el calcio se normaliza. El calcio urinario es un buen método de medición, pero su excreción puede estar alterada y acelerada por el uso concomitante de diuréticos. Si un paciente tiene hipertensión o está recibiendo diuréticos por presentar edema, es probable que también esté aumentado el calcio urinario, por lo que es muy importante efectuar seguimiento y vigilancia de la 1,25-hidroxivitamina D total y el calcio en orina de 24 horas.

La deficiencia de vitamina E es relativamente infrecuente. Cuando los pacientes acuden con este problema tienen manifestaciones inespecíficas, tales como ataxia, síntomas neurológicos, pérdida de la vibración sensorial, debilidad muscular y a veces incluso anemia hemolítica. Es inusual en esta población de pacientes, pero es algo que hay que tomar en cuenta.

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Por lo que respecta a las vitaminas hidrosolubles, algo que no se debe olvidar es la tiamina. Recuerde: ‘tiamina, tiamina, tiamina’. La deficiencia de vitamina B12 puede ser una complicación grave; se relaciona con lo que vemos en pacientes alcohólicos con encefalopatía de Wernicke característica, pero esta puede ser la misma presentación en un paciente de cirugía bariátrica. Hay pacientes con absorción deficiente, pero también están aquellos con proliferación bacteriana del intestino delgado sintomática que son resistentes a la restitución de tiamina y responden a los antibióticos dirigidos a ella.

La medición más exacta de la deficiencia de tiamina consiste en la determinación de transcetolasa eritrocítica. Ésto puede ser algo que no se determine rápidamente en el laboratorio, pero constituye el mejor bioensayo. Se determinan sistemáticamente las concentraciones de tiamina, aunque la clave a recordar es que debe ser la tiamina en sangre entera, no sólo la tiamina plasmática. Tal vez no se representen bien las reservas de tiamina, pero si se va a ordenar una concentración de tiamina en otras personas (y se tendría que hacer sistemáticamente) hay que recordar que es la tiamina en sangre entera. Cuando los pacientes presentan problemas, sobre todo náusea y vómito importantes, es realmente importante la reposición de tiamina.

Algunas vitaminas hidrosolubles, como la riboflavina y la niacina, representan deficiencias poco comunes en esta población, pero cuando aparecen son muy variadas en sus manifestaciones. Los pacientes con deficiencia de riboflavina pueden presentar estomatitis, anemia o alguna dermatitis descamativa, en tanto que en la deficiencia de niacina la presentación característica es el exantema por pelagra. Éstas son muy infrecuentes, pero también producen síntomas neurológicos, dermatológicos, o incluso algunos digestivos, como náusea y vómito.

Asimismo, la deficiencia de folato es algo que se debe tener presente, sobre todo en pacientes con una derivación más extensa. El incremento de las concentraciones de folato puede ayudar a orientar sobre la proliferación bacteriana, que es una consecuencia en algunos pacientes sometidos a procedimientos de cirugía bariátrica.

La deficiencia de vitamina B12 se ha descrito relativamente bien como una deficiencia nutricional subsiguiente a procedimientos de cirugía bariátrica, debido a la frecuencia con que puede ocurrir. Esto es lógico, ya que se relaciona con la derivación de la masa de células parietales, que es el lugar de síntesis del factor R y el factor intrínseco R. Además, ocurre una aclorhidria relativa después de una operación bariátrica, de manera que parte de la vitamina B12 oral puede no estar sujeta al proceso de desconjugación que facilita su absorción. Esta también es una situación que puede complicarse con proliferación bacteriana, lo cual tal vez acelere el metabolismo de la vitamina B12, produciendo deficiencia de la misma.

Es necesario monitorizar sistemáticamente la vitamina B12 en estos pacientes.

La vitamina K se absorbe principalmente en el yeyuno y el íleon, que no se derivan extensamente, aunque el yeyuno es considerable, dependiendo de la longitud de la derivación gástrica o, en concreto, de la derivación biliarpancreática. Los pacientes con deficiencia de vitamina K pueden tener déficit de coagulación. Es importante recordar que la vitamina K es muy importante, no sólo en la síntesis de protrombina, sino también en la de los factores 7, 9 y 10, así como de las proteínas C y S. Estas sustancias son básicamente necesarias para una correcta coagulación. Una vez más, tal deficiencia es inusual en el paciente sometido a una operación bariátrica, pero se debe considerar en el contexto adecuado.

Oligoelementos

En relación con los oligoelementos, el zinc se debe tener presente. El zinc, como es sabido, tiene un papel destacado como antioxidante celular. Esto es algo que puede ocasionar diversos síntomas, tales como manifestaciones cutáneas, alopecia, glositis, cambios distróficos, exantemas característicos, y la acrodermatitis enteropática que se observa en la deficiencia grave de zinc.

La absorción de hierro también representa un problema, ya que se deriva el intestino proximal, la principal zona donde se absorbe. Estos pacientes pueden presentar aclorhidria relativa debido a que el saco gástrico no contiene mucho ácido. La absorción de hierro no-hem de fuentes vegetales, así como la derivación de este duodeno y yeyuno proximal pueden complicar la deficiencia de hierro. Es demasiado frecuente, en mi experiencia, y además complicada cuando los pacientes tienen algún tipo de alteración de la mucosa gástrica o ulceración. La deficiencia de hierro evidentemente necesita tomarse en cuenta en esta población de pacientes.

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El cobre está sujeto a un mecanismo de transporte conjunto similar al del zinc, y la deficiencia de cobre realmente puede ser un problema. Si le está administrando a sus pacientes suplementos de vitamina líquidos, hay que tomar nota de que pueden ser deficientes en cobre. Esto es algo que se necesita vigilar cada seis meses o cada año, en concreto, después de tres años. La deficiencia de cobre puede inducir a algunas anomalías hematológicas y neurológicas profundas.

Las deficiencias de zinc, hierro y cobre se deben considerar y monitorizar sistemáticamente.

Qué vigilar

El mensaje fundamental es que cuando un paciente acude a consulta después de haberse sometido a un procedimiento de cirugía bariátrica, se debe pensar en que todo síntoma que informa puede ser una consecuencia metabólica nutricional.

Con algo simple como la anemia, los factores contribuyentes fluctúan desde la deficiencia de hierro hasta la de vitamina A, vitamina E, folato, zinc y cobre.

También he observado algún déficit neurológico profundo, siendo el más frecuente la neuropatía periférica; asimismo, éstos pueden ser causados por diversas deficiencias de vitamina, como niacina, vitamina B12, vitamina E, y cobre. Además, es necesario considerar la deficiencia de tiamina, y si se ordenan concentraciones de tiamina, se debe evaluar la tiamina en sangre entera o la transcetolasa eritrocítica.

Las alteraciones visuales constituyen un tema del que tal vez no se cuestione al paciente, pero es importante incluir en su lista de cotejo el interrogatorio sistemático a estas personas con respecto a todo síntoma que pueda relacionarse con manifestaciones neurológicas, visuales y dermatológicas. En el caso de los síntomas visuales, la causa característica es la deficiencia de vitamina A, pero las deficiencias de tiamina y vitamina E también pueden ocasionar estas alteraciones.

En el caso de los trastornos de la piel, hay que considerar deficiencias de vitamina A, niacina y zinc, las cuales se asocian de manera característica con trastornos de la piel y con dermatitis.

Recomendaciones finales

¿Qué recomiendo a mis pacientes?

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Con base en las recomendaciones metabólicas de las asociaciones de cirugía bariátrica y las directrices nacionales, [6] suele aconsejarse a estos pacientes que ingieran vitamina masticable. A los pacientes que se sometieron a una derivación gástrica les indico que tomen una vitamina masticable dos veces al día (no un dulce, no una vitamina rutinaria deglutida). Una vitamina masticable dispersa la vitamina y permite una absorción potencialmente mejor, en un espacio de bioabsorción limitado. Después prescribo 1,2 g de calcio elemental. En lo personal, les prescribo a todos 800 UI de vitamina D. Si se opta por no hacer esto, es necesario monitorizarlos con regularidad.

Ésta es una rutina proactiva que debería coordinar el cirujano, pero debemos reconocer que los médicos no siempre hacen seguimiento a estas personas en forma sistemática.

¿Cuáles son las recomendaciones americanas para la vigilancia de estas personas? [6]

Depende de cuánto tiempo haya transcurrido desde que se realizó la cirugía. En los primeros tres meses los pacientes casi siempre son objeto de vigilancia por parte del médico. Sin embargo, por lo general olvidamos a estos pacientes al ser dados de alta por el cirujano, sobre todo si no están en un centro de excelencia donde puedan ser monitorizados en forma sistemática.

En el periodo posoperatorio es común que a estas personas se les efectúe seguimiento cada seis meses, en particular durante los primeros tres años, y luego una vez al año a partir de entonces.

El análisis químico incluiría no sólo un hemograma completo (CBC), sino también lípidos, ferritina, zinc, cobre, magnesio, vitamina A, 1,25-dihidroxivitamina D, folato, tiamina en sangre entera y vitamina B12, y después calcio en orina de 24 horas. Éstos son los análisis que realizamos cada seis meses durante los primeros tres años, y luego cada año a partir de entonces.

En conclusión, es relevante recordar que éste es un requisito de monitorización de por vida. No se está realizando de manera adecuada, aun cuando sea verdaderamente importante. Los pacientes necesitan tener iniciativa, si su médico no lo está haciendo. No obstante que se trate de un médico de atención primaria, un gastroenterólogo o algún otro especialista, hay que asegurarse de que estos pacientes estén recibiendo vitamina masticable dos veces al día, así como el calcio elemental respectivo, y que se les realice monitorización con regularidad. Es un requisito de por vida, que al no llevarse a cabo puede tener consecuencias graves.

Espero que esto les ayude en su próximo encuentro con estos pacientes. Observen cada signo y síntoma (por ejemplo, neurológico, visual, dermatológico); mantengan la monitorización. Hay que estar alerta a problemas como anemia o edema, o algo tan simple como la alopecia. Todos éstos constituyen aspectos importantes. Se debe considerar cada síntoma y signo como potencialmente relacionado con la derivación gástrica y la deficiencia de micronutrimentos y macronutrimentos.

Soy el Dr. David Johnson. Gracias una vez más por su atención. Nos vemos la próxima vez.

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