Revisión de Artículos de Febrero: Neurología

¿Qué pacientes con estenosis carotídea asintomática se benefician de revascularización?

Los principales estudios que han "normado" la conducta terapéutica de la enfermedad carotídea aterosclerótica asintomática, son el estudio ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) y el ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial).  Ambos demostraron que la endarterectomía carotídea confiere beneficio sobre el tratamiento médico óptimo (Best Medical Therapy, BMT, por sus siglas en inglés) al tener una reducción de riesgo absoluto de 5,4% de cualquier evento cerebrovascular a 5 años.

Los autores discuten la posibilidad de tomar dos posturas:
1) Hasta que no haya nuevos ensayos clínicos, tomar los resultados de dichos estudios como válidos, o
2) Asumir que son estudios históricos y que no deben guiar la práctica clínica actual.

La realidad es que los resultados obtenidos en los estudios clínicos no siempre son reproducibles en todos los centros, ni en todas las poblaciones. Por ejemplo, en 2001, la incidencia de muerte relacionada con accidente cerebrovascular después de una endarterectomía carotídea superó el 3% en Estados Unidos, en contraste con el 1,4-2% reportado en los estudios clínicos. 

Por otro lado, hay 41 estudios (6 estudios clínicos y 35 estudios observacionales) que incluyen un total de 16.178 pacientes asintomáticos con 50-99% de estenosis tratados médicamente durante 3,4 años,  la tasa de accidente cerebrovascular ipsilateral fue de 1,7 por 100 personas-año, pero en estudios con reclutamiento antes del año 2000, la tasa fue de 2,1 por 100 personas-año. La reducción del 39% por década en la incidencia de eventos se atribuyó a mejoría en cuanto a el tratamiento médico, en quienes las estatinas jugaron un papel significativo.

Es probable que una sola estrategia no sea adecuada en todos los pacientes, algunos autores han propuesto que el tratamiento invasivo, ya sea endarterectomía o colocación de stent, se realice en pacientes con alto riesgo de evento cerebrovascular. Las variables propuestas para definir este "alto riesgo" discutidos por los autores en el artículo son:

1) Historia de ataque isquémico transitorio/ accidente cerebrovascular contralateral.
2) Progresión de la estenosis, con incremento de 5 veces el riesgo de un evento ipsilateral durante el siguiente año.
3) Ecogenicidad de la placa (riesgo de 4,1% de accidente cerebrovascular en los siguientes 30 meses frente a 10,3% en placas no ecogénicas).
4) La presencia de al menos tres úlceras en una microplaca (hay un incremento significativo de muerte y accidente cerebrovascular a 3 años, comparado con quienes no tienen úlceras). La detección de hemorragia intraplaca confiere cuatro veces el riesgo de accidente cerebrovascular.
5) La presencia de más de un émbolo (al usar doppler transcraneal) se asocia con mayor riesgo de desarrollar un evento cerebrovascular.
6) Identificación de infartos "silentes" .
7) Deterioro en la reserva vascular cerebral. Lo que se refiere a la capacidad de compensación del flujo sanguíneo cerebral que ejercen las arteriolas ante la disminución del flujo sanguíneo en el polígono de Willis con la finalidad de mantener un adecuado aporte de oxígeno tisular en el cerebro. Si el proceso de obstrucción o estenosis arterial progresa, excede esta capacidad de compensación. Se ha propuesto que los pacientes con detrimento en esta reserva vascular están más propensos a sufrir eventos cerebrales ipsilaterales. Este mecanismo está implicado en el desarrollo de deterioro cognitivo, pues en aquéllos que tienen reserva vascular normal, es menor el deterioro y viceversa.

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Citar este artículo: Revisión de Artículos de Febrero: Neurología - Medscape - 16 de feb de 2017.