CIUDAD DE MÉXICO, MEX. El concepto de medicina de precisión se refiere a la obtención de información de los genes, proteínas y características de una persona, a fin de determinar el diagnóstico o el tratamiento de la enfermedad.
En oncología, la medicina de precisión aplicada permite la realización de análisis genómicos individualizados que pueden ser clave para el diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, el campo de la oncología pediátrica aún no se ha beneficiado completamente de la medicina de precisión. Una de las razones se debe a que, al momento del diagnóstico, los pacientes pediátricos con cáncer tienden a presentar una menor frecuencia de mutaciones genómicas, en comparación con los adultos con cáncer. Además, hay un número limitado de ensayos y muy pocos candidatos para los mismos.
Un artículo de revisión publicado en Marzo en el Pediatric Blood & Cancer se enfoca en el estado de la medicina de precisión en la oncología pediátrica y resume los resultados de cuatro estudios piloto.[1]
Medicina de precisión en oncología pediátrica
En el primer estudio, PEDS-MIONCOSEQ, se incluyeron 91 pacientes pediátricos y adultos jóvenes, tanto con cáncer refractario a tratamiento, así como con un nuevo diagnóstico de cáncer de alto riesgo (20%), todos con un tratamiento extensivo fallido. Después de los resultados de Whole Exome Sequencing (WES) y RNAseq, en 42 pacientes (46%) se descubrieron alteraciones clínicamente relevantes, que incluían hallazgos de la línea germinal (9 pacientes) y fusión de genes (10 pacientes); incluso a dos pacientes se les cambió el diagnóstico después del análisis genómico. Del total de participantes, 23 de los pacientes obtuvieron atención personalizada basada en los resultados, incluyendo diferentes terapias (14 pacientes) y consejo genético (9 pacientes). Nueve de los 14 pacientes con algún cambio en el tratamiento tuvieron una respuesta clínica por más de 6 meses.[2]
El segundo estudio, BASIC3, del Baylor College of Medicine, incluyó 150 pacientes con tumores cerebrales sólidos, todos de nuevo diagnóstico y sin tratamiento. Los resultados indicaron que 47 (39%) de los pacientes tenían una alteración relevante. 33% presentó una mutación somática, mientras que 10% de los pacientes mostró una alteración en la línea germinal. Sin embargo, ningún paciente fue tratado de acuerdo a los resultados obtenidos.[3]
El estudio iCat, del Instituto de Cáncer Dana-Faber y otros, incluyó a 101 pacientes, 80% con cáncer recurrente. En 89 de los pacientes se completó el perfil molecular de tejido tumoral. En total, 43% de los pacientes presentó resultados clínicamente relevantes, y 31% recibió consejos basados en sus resultados. Tres pacientes (3%) fueron tratados con terapias dirigidas, pero los resultados no fueron objetivos. Asimismo, 3 pacientes tuvieron un cambio en su diagnóstico.[4]
El cuarto estudio, INFORM, coordinado por el Centro Alemán de Investigación del Cáncer, incluyó a 57 pacientes. Se realizó el perfil molecular en 52 de los pacientes utilizando WES y RNAseq. En la mitad de los pacientes (26) hubo un hallazgo relevante, incluyendo dos (4%) que tuvieron un hallazgo de la línea germinal, indicando una predisposición a padecer cáncer. A diez (19%) de los pacientes se les modificó el tratamiento basado en sus resultados, y dos pacientes (4%) tuvieron una respuesta sostenida por más de 6 meses. Cinco pacientes (10%) mostraron un cambio en su diagnóstico basado en los resultados del perfil molecular del tumor.[5]
Las principales conclusiones de los cuatro estudios son las siguientes:
Aunque las alteraciones de quinasas son comunes en los pacientes adultos con cáncer, se encuentran típicamente ausentes en los tumores pediátricos, los cuales, al parecer, están enriquecidos de fusiones de los genes blanco.
Existe una sorprendente frecuencia de mutaciones atípicas en los genes blanco para los tipos de tumores.
Los estudios destacan la importancia de las mutaciones de la línea germinal en el cáncer pediátrico, incluso en pacientes sin antecedente familiar de cáncer.
Se han encontrado casos de pacientes con un cambio de diagnóstico o de estratificación de riesgo, debido a alteraciones genómicas descubiertas con el análisis molecular.
Los grandes retos para el futuro de la medicina de precisión
En entrevista con Medscape en Español, el Dr. Marco R. Aguilar Ortiz, oncólogo pediatra del Instituto Nacional de Pediatría (INP), expresó: "En los adultos se tienen muchísimos estudios y [se] tienen bien validadas todas las técnicas y los pronósticos que puede dar determinado [bio]marcador, pero en pediatría, hasta el momento no se ha logrado ese nivel de precisión".
En cuanto a la revisión, el Dr. Aguilar Ortiz comenta que "entre los sujetos que tuvieron respuesta a una sola droga, con una terapia blanco, se encontraban pacientes refractarios a tratamiento. Si logramos evolucionar esto y brindar tratamientos de primera intención, tendríamos un abanico de oportunidades mucho mayor que el actual".
La Dra. Katherine Janeway, del Dana-Farber Cancer Institute, y autora del estudio iCat, expresó: "La oncología pediátrica se ha rezagado en comparación con la oncología de adultos, en cuanto se refiere a la incorporación de fármacos específicos y pruebas genómicas o perfiles de tumores en el tratamiento.,. Juntos, estos estudios indican que estamos empezando a entender cómo llevar a cabo la secuenciación clínica en oncología pediátrica, y además nos permiten detectar a los pacientes que podrían beneficiarse de ella".
No obstante, es importante recalcar que estos estudios representan un gran costo económico, ya que oscilan entre los 6000 a 8000 dólares, con un tiempo de espera que va de 28 a 54 días. "Aún es difícil, en nuestro ámbito, acceder a este tipo de herramientas, debido a que son demasiado costosas. Incluso con tantos recursos, no se ha podido documentar un estudio fidedigno para poder aplicarlo en pediatría", manifestó el Dr. Aguilar Ortiz.
El médico también indicó que, en México y Latinoamérica se tiene la limitante de que las tecnologías de secuenciación más avanzadas todavía son muy costosas, además de que los casos de cáncer pediátrico son menos frecuentes que en los adultos. Sin embargo, "la verdad es que sí vale la pena la inversión", ya que este tipo de estudios son el comienzo de una nueva era en la medicina.
Por otra parte, la falta de medicamentos dirigidos también representa una limitante. Entre 20% y 40% de los pacientes con hallazgos relevantes no tuvieron acceso a medicamentos, ya que no se han aprobado para su uso en pacientes pediátricos.
Asimismo, los hallazgos en la línea germinal, que se obtuvieron en 8% a 10% de los casos, presentan un reto ético; ya que no existen protocolos universales de revelación de datos, puesto que, al hacer el estudio molecular, se pueden encontrar marcadores relevantes para otras enfermedades crónicas diferentes del cáncer. El Dr. Aguilar Ortiz advirtió: "En México sí existe regulación al respecto, lo cual continúa siendo tema de debate en el consejo genético, debido al riesgo que tienen las mismas personas de ser discriminadas por esa información". Por tanto, ante la falta de una regulación oficial, siempre cabe la posibilidad de discriminación a nivel social y laboral, incluso al contratar un seguro médico, ya que las compañías aseguradoras podrían negarse a ofrecer el servicio, o podrían cobrar cuotas extras al ser revelada la información genética.
La medicina de precisión todavía tiene un largo camino por delante, ya que existen varios retos, entre los que se encuentran la implementación, la estandarización y la factibilidad de los estudios en varias instituciones. Aunque los estudios analizados cuentan con un número pequeño de pacientes, "son importantes todos los esfuerzos que se están haciendo para poder aplicar esas herramientas, y esperamos, en un futuro no muy lejano, poder ayudar a nuestros niños con cáncer. Si bien en los últimos 40 años hemos logrado una mejoría en la supervivencia del cáncer pediátrico, todos estos sobrevivientes tienen otras enfermedades como secuela. Debemos ser muy cuidadosos, no sólo en el diagnóstico, sino también en el seguimiento de la enfermedad", expresó el Dr. Aguilar Ortiz.
Iniciativas globales de colaboración beneficiarían mucho el avance de la oncología pediátrica, así como el desarrollo y la reducción de costos de tecnologías de secuenciación, y la investigación básica de las alteraciones moleculares en los distintos tipos de cáncer pediátrico. "En México existe muy poco avance", aunque actualmente se realizan algunos esfuerzos, por ejemplo, del Children's Oncology Group,[6] que se ha acercado a hospitales de referencia en México, como el INP y el Hospital Infantil de México, así como a algunos hospitales en San Luis Potosí y en Guadalajara. Incluso dependencias locales, como el Instituto Nacional de Medicina Genómica (INMEGEN), también están participando en estudios muy similares a éstos, como es el caso de la determinación del perfil genómico tumoral de pacientes pediátricos con sarcomas en recaída o progresión.[7] "Estamos intentado participar de manera colaborativa con todos ellos", concluyó el Dr. Aguilar Ortiz.
Los autores de la revisión han declarado que no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Aguilar Ortiz es miembro de la mesa directiva de la Agrupación Mexicana de Oncohematología Pediátrica (AMOHP), tesorero, para el periodo 2017-2018.
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Citar este artículo: El presente y futuro de la oncología pediátrica en la era de la medicina de precisión - Medscape - 15 de feb de 2017.
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