Trastorno por estrés postraumático: Causa y consecuencia del cáncer y enfermedades cardiovasculares

Nancy A. Melville

Conflictos de interés

6 de febrero de 2017

El aumento en la evidencia muestra una relación bidireccional entre el estrés psicológico y la enfermedad física, como se señala en los estudios que vinculan el trastorno por estrés postraumático (TEPT) con el cáncer, así como la enfermedad cardiovascular aguda y el accidente cerebrovascular, según dos artículos publicados en The Lancet.

En el primer estudio, los investigadores describen la evidencia que afirma el rol del trastorno por estrés postraumático como un factor potencialmente causal y consecuente en la enfermedad cardiovascular.[1]

"Concluimos que el trastorno por estrés postraumático es un factor de riesgo para la incidencia de la enfermedad cardiovascular, y una consecuencia psiquiátrica común de los eventos de enfermedad cardiovascular que podrían empeorar el pronóstico de la enfermedad cardiovascular", dijeron los autores, dirigidos por el  Dr. Donald Edmondson, PhD, maestro en salud pública y  director del Center for Behavioral Cardiovascular Health del Columbia University Medical Center, en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos.

Los ejemplos de la evidencia incluyen una revisión sistemática[2] y un metanálisis, realizados por los investigadores, incluyendo cinco estudios y más de 400.000 participantes con seguimientos de 1 a 30 años.

La revisión mostró un aumento de hasta un 53% en el riesgo de episodios de eventos cardiacos o mortalidad cardiaca específica asociada con el trastorno por estrés postraumático, después del ajuste para factores demográficos, clínicos y psicosociales.

Aunque el ajuste para la depresión redujo la asociación al 27%, el aumento en el riesgo siguió siendo estadísticamente significativo.

En un metanálisis publicado en 2016 en American Journal of Cardiologyque incluyó 46 estudios de cohortes,[3] los investigadores reportaron que el trastorno por estrés postraumático se asoció con un aumento significativo en el riesgo de accidente cerebrovascular (riesgo relativo [RR]: 2,36). El aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular con la ansiedad en general fue menor pero también dentro del rango estadísticamente significativo (RR: 1,71).

El trastorno por estrés postraumático y la respuesta de lucha o huida ante la amenaza están vinculados a una "cascada fisiológica" llena de posibles mecanismos relacionados con el riesgo de eventos cardiovasculares, incluyendo aquellos relacionados con la activación de la vía hipotalámica-pituitaria-adrenal y a respuestas endoteliales e inflamatorias. Estos pueden conducir a riesgos de hipercoagulabilidad, así como a la variabilidad en la frecuencia cardiaca y la presión arterial, señalan los autores.

El Dr. Edmondson recalcó que algunos síntomas clave pueden ayudar a los médicos a identificar a aquellos pacientes que están en riesgo de un evento cardiovascular inducido por el trastorno por estrés postraumático.

"Probablemente los indicadores más tempranos y más fácilmente reconocibles incluyen el aumento de la frecuencia cardiaca, la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, así como los trastornos del sueño. Éstos probablemente influyen en la función endotelial y la inflamación, que a su vez contribuyen a la aterosclerosis y al riesgo cardiovascular", comentó el Dr. Edmondson a Medscape Noticias Médicas.

La concientización del trastorno por estrés postraumático como causa potencial de enfermedad cardiovascular es importante para avanzar en la apreciación del rol de los factores psicosociales en las enfermedades cardiovasculares, puntualizó el Dr. Edmondson.

"Cada vez hay más reconocimiento, en la psiquiatría y la cardiología, de que se acabaron las estrategias simples para reducir la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, y que ahora tenemos que dirigir nuestra atención a los contribuyentes psicosociales más complejos, que se suman al riesgo de enfermedades cardiovasculares, para seguir con los efectos prometedores [preventivos] de las últimas décadas.  El trastorno por estrés postraumático puede ser uno de los objetivos psicosociales más claros", agregó.

Con respecto a que las enfermedades cardiovasculares tengan un papel causal en el trastorno por estrés postraumático, la cantidad de investigación es menos avanzada, aunque los metanálisis sugieren que los síntomas del trastorno son comunes después de los eventos cardiovasculares.

El Dr. Edmondson señaló que varios factores ambientales traumáticos asociados con un evento coronario agudo pueden conducir al trastorno por estrés postraumático.

"Hemos visto que los factores ambientales durante la evaluación y el tratamiento del síndrome coronario agudo influyen en el riesgo de trastorno por estrés postraumático. Por ejemplo, los pacientes que se evalúan en salas de urgencias llenas, perciben una mala comunicación clínico-paciente, o los que están expuestos a otros pacientes graves tienen mayor riesgo de trastorno por estrés postraumático. Además, la estancia en unidades de cuidados intensivos se asocia con un mayor riesgo de trastorno por estrés postraumático", expresó el Dr. Edmondson.

Algunos estudios han mostrado tasas más altas de trastorno por estrés postraumático entre los individuos después de tener eventos cardíacos. Los resultados de tres estudios en un metanálisis sugirieron que el trastorno por estrés postraumático después de un evento cardíaco se asoció con una duplicación del riesgo de recurrencia de un evento cardiovascular o de mortalidad.

Los hallazgos sugieren múltiples beneficios potenciales de ser capaces de tratar el trastorno por estrés postraumático antes y después de un evento cardíaco tan pronto como sea posible.

Igualmente el Dr. Edmondson comentó que: "Las intervenciones para reducir el estrés de la evaluación y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares podrían ser más rentables, ya que pueden reducir tanto el trastorno por estrés postraumático como el riesgo secundario de enfermedad cardiovascular, además de mejorar la satisfacción en todos los pacientes".

"Para aquellos que desarrollan trastorno por estrés postraumático después de un evento cardiovascular, la psicoterapia estándar ha demostrado ser efectiva en poblaciones sin enfermedad cardiovascular, tratamientos como la terapia de procesamiento cognitivo o exposición prolongada, son actualmente nuestras mejores opciones", señaló.

Trastorno por estrés postraumático y Cáncer

En el segundo artículo, una revisión cualitativa del trastorno por estrés postraumático y el cáncer, los autores informan que los estudios que involucran varios tipos de cáncer, incluyendo el cáncer de pulmón y de mama, muestran tasas de trauma y síntomas de estrés en aproximadamente el 37% al 60% de los sobrevivientes de cáncer.[4]

"Así que la evidencia sugiere que el cáncer puede ser experimentado como traumático por algunas (aunque no todas) las personas que se enfrentan al cáncer", escriben los autores.

En respuesta a varios estudios que reportaron evidencia de la asociación, el DSM-IV-TR fue ampliado para incluir el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad potencialmente mortal como un factor de estresante que podría conducir al trastorno por estrés postraumático.

Con el cáncer, la larga secuencia de eventos traumáticos que pueden conducir al trastorno por estrés postraumático puede comenzar incluso antes del diagnóstico, durante la etapa de temor ante la detección de una anormalidad, que lleva un aumento en la ansiedad durante el proceso diagnóstico, de etapificación y determinación histopatológica, señalaron los investigadores.

La experiencia sólo puede ser más traumatizante con el tratamiento, la quimioterapia, los efectos secundarios y particularmente los procedimientos invasivos que amenazan la vida.

Los sobrevivientes de cáncer que pasan esta travesía pueden también enfrentarse a una ansiedad persistente por el temor a la recurrencia.

"Si bien la amenaza existencial de un diagnóstico de cáncer es real, la reacción aparentemente excesiva de algunos pacientes al diagnóstico y al tratamiento puede estar relacionada con una respuesta similar al trastorno por estrés postraumático que incluye recuerdos angustiosos recurrentes e intrusivos, evasión del diagnóstico y tratamiento, pensamientos excesivamente negativos acerca de sus implicaciones y reacciones fisiológicas intensas", dijo a Medscape Noticias Médicas el primer autor, el Dr. David Spiegel, presidente asociado de psiquiatría en el Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, en California, Estados Unidos.

"Se puede ayudar a los pacientes a poner en perspectiva esta situación, pero el reconocer las reacciones asociadas al trauma y las formas de ayudar están disponibles y son importantes".

El Dr. Spiegel señaló que esa conciencia del riesgo de trastorno por estrés postraumático es poco frecuente en la oncología.

"La mayoría de los médicos esperan una respuesta ‘racional’ que esté en consonancia con los riesgos reales", mencionó el Dr. Spiegel.

Los estudios han señalado los correlatos asociados con el trastorno por estrés postraumático y el cáncer. Estos incluyen tener un diagnóstico de trauma o trastorno por estrés postraumático previo al cáncer, un historial de trauma o trastorno por estrés postraumático en la vida, un nivel socioeconómico bajo, edad temprana, apoyo social limitado o negativo, enfermedad avanzada o tratamiento invasivo.

"Los médicos también deben vigilar ciertos signos de alerta potencial de trastorno por estrés postraumático, que pueden incluir "una preocupación excesiva por los riesgos relacionados con el cáncer o, por el contrario, una evasión inusual a tratar con la enfermedad o sus tratamientos", puntualizó el Dr. Spiegel.

Otras pistas pueden incluir "irritabilidad, desesperanza, una reacción desmesurada o aparentemente exagerada a la enfermedad y su tratamiento".

Necesidad de evaluar el trauma

La evidencia subraya la necesidad de una evaluación psicosocial en el contexto oncológico durante el tratamiento, y después del mismo, señalan los autores.

"Muchos pacientes con cáncer en tratamiento no tienen el tiempo ni la energía para buscar atención en un entorno de salud mental por separado, la incorporación de especialistas en psiconcología en el escenario médico es crucial para el cuidado centrado en el paciente", añaden.

Una evaluación del historial psiquiátrico o de trauma en los pacientes debe ser una parte estándar en la elaboración de la historia clínica y el examen físico, y el médico debería determinar si el malestar actual de un paciente se asocia con una condición preexistente o si es una nueva respuesta al diagnóstico de cáncer.

El cribado continuo, tal como se describe en las guías de práctica clínica del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), debe incluir el manejo del estrés. Se deben considerar los tratamientos de trastorno por estrés postraumático basados ​​en evidencia, como son la exposición prolongada o la terapia de procesamiento cognitivo.

En un estudio previo, el Dr. Spiegel y sus colegas encontraron importantes mejoras en la angustia entre las mujeres con cáncer de mama avanzado que recibieron terapia de apoyo grupal.[5] Desde entonces, varios estudios han demostrado mejoras similares.

Los autores exhortan a tener cuidado con respecto al uso de medicamentos convencionales de trastorno por estrés postraumático para pacientes con el trastorno asociado al cáncer, debido a la falta de evidencia sobre la farmacología adecuada.

Aunque los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina, así como otros medicamentos psiquiátricos, se han utilizado para la ansiedad relacionada con el cáncer, los médicos deben ser cautelosos debido a las posibles interacciones con medicamentos o comorbilidades existentes.

Los autores señalan, por ejemplo, que algunos antidepresivos, como la fluoxetina, la fluvoxamina y la paroxetina, pueden reducir las concentraciones séricas de endoxifeno, que es el metabolito activo del tamoxifeno, posiblemente reduciendo la eficacia del fármaco.

"La evaluación consciente y cuidadosa así como el desarrollo de tratamientos adecuados pueden optimizar la detección y el manejo de la angustia y el estrés traumático en el entorno oncológico", concluyeron.

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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