Lo más relevante en leucemia mieloide aguda presentado en ASH 2016

Dr. Jorge E. Cortes

Conflictos de interés

19 de enero de 2017

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Hola, bienvenidos a Medscape en Español, mi nombre es Jorge Cortes, del departamento de Leucemias del MD Anderson Cancer Center en Houston y estoy presentándoles algunas de las cosas más sobresalientes que se han presentaron en el congreso anual de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) en San Diego en 2016.

Vamos a hablar ahora sobre leucemia mieloide aguda, y en este año lo que está sobresaliendo son más estudios con nuevas terapias dirigidas específicamente, que están viendo resultados muy prometedores en algunas indicaciones.

Glasdegib en combinación con citarabina (ARA-C)

Un ejemplo de esto es un estudio que presentamos sobre una nueva droga que es un inhibidor del pathway denominado hedgehog, esta es una droga que se llama  Glasdegib. Es un pathway importante porque tiene que ver con la sobrevivencia de las células madre leucémicas. En este estudio lo que hicimos fue tratar pacientes de edad avanzada y con factores de alto riesgo (creatinina elevada, performance status pobre, etcétera). El tratamiento fue a base de dosis de ARA-C bajas solo o en combinación con esta droga,  Glasdegib.[1]

Este fue un estudio randomizado, cuyo objetivo primario era ver si esto mejoraba la sobrevida de los pacientes.

Los resultados fueron muy alentadores porque se vio que la sobrevida aumentó significativamente, prácticamente duplicándose en este grupo. Esto fue cierto independientemente del tipo de alteraciones citogenéticas, lo vimos en pacientes con leucemia mieloide aguda o en pacientes con síndromes mielodisplásicos de alto riesgo. Lo vimos en pacientes mayores o menores de 75 años de edad. De manera que parece ser una forma prometedora de tratar la leucemia mieloide aguda en estos pacientes de alto riesgo.

Tratamientos en pacientes de edad avanzada

También enfocados en pacientes de mayor edad, unos de ellos con alto riesgo, hubieron otros estudios que se presentaron. Uno de ellos, por ejemplo, investigando una droga que se llama venetoclax (ABT-199, inhibidor de BCL-2). Esta droga ya la conocemos porque se ha estudiado y aprobado para el uso en pacientes con leucemia linfocítica crónica. Pero ha habido estudios que muestran que también tiene efectividad importante en leucemia mieloide aguda como agente único y ha habido algunos estudios que lo han reportado también en combinación con agentes hipometilantes (es decir, decitabinas, azacitidina, etcétera).

En este congreso vimos un reporte de un estudio en donde pacientes, nuevamente, de edad avanzada se trataron don dosis bajas de citarabina (ARA-C) y venetoclax.[2] Los resultados fueron muy prometedores, este estudio no es randomizado, pero las respuestas que se vieron: respuestas completas, algunas respuestas completas con recuperación incompleta de la hematopoyesis, fueron muy altas, arriba del 60%, y con una sobrevida que se ve superior a lo que uno esperaría con estos pacientes. Hay que recordar que no fue un estudio randomizado, de manera que nos basamos en los controles históricos, pero parece ser que es significativamente superior a lo que uno esperaría. Esta droga, venetoclax, parece que seguirá avanzando y que podrá eventualmente ser aprobada para leucemia mieloide aguda.

Otro estudio interesante en este mismo grupo de pacientes mayores de alto riesgo, fue la combinación de aziactidina con un inhibidor de la histona deacetilasa que se llama pracinostat.[3] Y esta categoría de drogas se ha estudiado mucho y hasta ahora los resultados no han sido los esperados. Sin embargo esta droga, pracinostat, parece ser mas potente in vitro y parece ser también mejor tolerada. En este estudio se combinaron dos drogas para pacientes con leucemia mieloide aguda de nuevo diagnóstico, y el reporte es de unas tasas de respuesta muy elevadas y una mediana de supervivencia que esta en los 19,1 meses. No hay un control en este estudio, pero comparado con controles históricos, en una población donde uno espera una supervivencia de menos de 12 meses, pareciera ser que esta combinación es bastante efectiva. De hecho en base a este estudio se esta planeando un estudio randomizada donde se tratara a los pacientes con azacitidina sola o azacitidina más pracinostat.

Drogas prometedoras

Otros reportes interesantes sobre drogas que están muy prometedoras, como ustedes saben hay otras mutaciones que se ven con frecuencia en pacientes con leucemia mieloide aguda, de unos genes que se llaman IDH1 e IDH2. Estas mutaciones se ven en aproximadamente de 10 a 15% de los pacientes con leucemia mieloide aguda y recientemente se han desarrollado drogas nuevas que son inhibidores de estas enzimas. Hay reportes actualizados en este congreso en donde estamos viendo que estas drogas, una que se llama AG-221 (enasidenib, inhibidor IDH2) y la otra AG-120 (inhibidor IDH1), son bastante efectivas, tiene una tasa de respuesta cada una de ellas de aproximadamente 40-50%, son respuestas bastante duraderas para ser tratados como agentes únicos, hay pacientes que han seguido ya por más de 2 años el tratamiento y que mantienen la respuesta.[4,5] Estas drogas se ven muy prometedoras y vamos a estar oyendo más en un futuro de los resultados.

Otra categoría de drogas que son muy prometedoras, y que seguramente estarán aprobándose pronto poco a poco, son los inhibidores de la FLT3. El año pasado vimos en el congreso de la Sociedad Americana de Hematología en la sesión plenaria un resultado favorable de la combinación de midostaurina, un inhibidor de FLT3, con quimioterapia estándar “7+3” en un estudio randomizado demostró una mejoría en la sobrevida y en la tasa de respuesta. Ésta va a ser la primera droga de esta categoría que se va a aprobar.[6] En este congreso estamos viendo resultados con otras drogas de la misma clase, inhibidores de FLT3 que se ven muy prometedores. Hay estudios con una droga que se llama gilteritinib, [7] también un inhibidor muy potente y de administración vía oral, que en los estudios como agente único ha mostrado unas tasas de respuesta muy elevadas. Hay una droga que se llama crenolanib, esta droga presentó resultados con quimioterapia (citarabina y  daunorubicina)[8] y también se reportan tasas de respuesta elevadas en pacientes que han fallado tratamientos previos, de manera que pareciera ser una modalidad de tratamiento también muy prometedora. Hay otras drogas en esta categoría que se están desarrollando y que seguramente nos serán muy útiles.

Y finalmente menciono una droga que también hay un par de estudios que se presentaron en el congreso, es otra droga que probablemente se va a aprobar en un futuro cercano, se llama CPX351, es una droga que es una combinación de daunorubicina y citarabina encapsulada en liposomas. Hace unos meses se presentaron en ASCO los resultados iniciales de un estudio randomizado que demuestran una ventaja en la supervivencia en pacientes con leucemia mieloide aguda secundaria. Y en este congreso se mostraron resultados que reportaron resultados, basados en ese mismo estudio, que este beneficio en la supervivencia se da independientemente de la edad del paciente, es decir se ve tanto en pacientes menores como mayores de 75 años; y también que tiene un efecto favorable en pacientes que llegan a trasplante, aumenta el número de pacientes que llegan a trasplantes y además el resultado del trasplante parece ser más favorable para los que reciben esta droga.[9]

De manera que muchas drogas nuevas, muchos agentes prometedores en la leucemia mieloide aguda, que es algo muy importante porque en muchos años no hemos tenido nada nuevo en la leucemia mieloide aguda y parece que finalmente se esta rompiendo esta monotonía del uso solamente de la citarabina y las antraciclinas que no nos han permitido aumentar la sobrevida esperada de los pacientes, y que con estas drogas esperamos que podremos finalmente tener un progreso que nos ayude y ayude a nuestros pacientes.

Pues con esto termino un resumen muy breve de muchas cosas muy interesantes presentadas en ASH 2016, les agradezco su atención.

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