COMENTARIO

Cribado neonatal actual para citomegalovirus congénito: ¿Quiénes nos hacen faltan?

Dr. Jeffrey Bergelson

Conflictos de interés

15 de diciembre de 2016

Soy el Dr. Jeff Bergelson, uno de los especialistas en enfermedades infecciosas en The Children’s Hospital of Philadelphia y soy profesor de pediatría en la University of Pennsylvania School of Medicine.

El tema a discutir es sobre la detección del citomegalovirus congénito (CMV). ¿Quién debe revisarse, qué es lo que evaluamos ahora, y a quién podríamos evaluar mediante cribado en el futuro?

 
Dado que hay 4 millones de recién nacidos por año en los Estados Unidos, con una incidencia de sólo un poco menos del 1%, es probable que haya 30.000 recién nacidos infectados con CMV cada año.
 

Para darle una idea de la magnitud del problema, alrededor del 1% de los bebés nacen con la infección por CMV, que se diagnostica mediante un urocultivo positivo o mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en las primeras semanas de vida. Dado que hay 4 millones de recién nacidos por año en los Estados Unidos, con una incidencia de sólo un poco menos del 1%, es probable que haya 30.000 recién nacidos infectados con CMV cada año. Las posibles consecuencias de la infección por CMV incluyen:

  • Problemas de desarrollo a largo plazo, en particular la pérdida auditiva a largo plazo;

  • Pérdida de la visión; y

  • Pérdida de las funciones neurológicas.

El riesgo de pasar a tener problemas realmente depende en gran medida de si los síntomas son reconocidos en el nacimiento o el niño es asintomático al nacer.

En cerca del 10% de los recién nacidos con infección por CMV se observará evidencia clínica al nacer, y aproximadamente el 90% no lo hará. Los signos de infección al nacer incluyen microcefalia, hepatomegalia, hepatitis, ictericia, petequias asociado con trombocitopenia, pérdida neurosensorial de la audición, o coriorretinitis.

Entre los recién nacidos que muestran esos signos al nacer, la mayoría presentará alteraciones en la audición a largo plazo o retraso en el desarrollo cognitivo o neurológico. Eso incluye aproximadamente 3000 bebés por año. Entre el 90% de los bebés que están infectadas y son asintomáticas (alrededor de 27.000 recién nacidos por año), el 10% presentará alteraciones a largo plazo, principalmente pérdida neurosensorial auditiva.

Las estrategias actuales de cribado

El problema del cribado incluye la identificación de los recién nacidos que son propensos a tener problemas y que son susceptibles de beneficiarse de algún tipo de intervención, ya sea de tratamiento mediante medicamentos o vigilancia intensificada, uso de dispositivos de audición, y el apoyo del terapia de lenguaje.

He mencionado los síntomas y cómo diagnosticar esta infección. Lo que estamos haciendo ahora es evaluar a los recién nacidos sintomáticos por infección con CMV. Si se confirma que tienen la infección, los evaluamos para todos los posibles signos y síntomas.  Realizamos ecografías para buscar calcificaciones intracraneales y anomalías cerebrales. Igualmente exámenes básicos de laboratorio para detectar hepatitis o trombocitopenia. Se les realiza un examen de la retina para buscar retinitis y pruebas de audición para identificar pérdida neurosensorial auditiva. A continuación, se les da seguimiento intensivo a estos recién nacidos para evaluar alteraciones en la audición y retraso en el desarrollo para realizar las intervenciones apropiadas.

Los recién nacidos que se ven afectados, especialmente aquellos con problemas neurológicos evidentes en el nacimiento, pueden beneficiarse de un tratamiento de 6 meses con valganciclovir, con mejores resultados en la audición y el desarrollo a los 2 años, en comparación con los bebés que no reciben tratamiento. Hay efectos secundarios del tratamiento con valganciclovir, particularmente neutropenia. En estudios con animales también muestra el potencial de potenciación a largo plazo de tumores o problemas de infertilidad, pero no tenemos la evidencia de que esto ocurra en las personas. En este momento, pensamos que si un recién nacido se ve muy afectado por CMV congénito, es probable que se beneficie del tratamiento con valganciclovir.

¿A qué neonatos infectados no se identifican?

La forma actual de cribado nos está haciendo perder a la mitad de los neonatos que en el futuro presentarán alteraciones en el desarrollo, en especial problemas de audición. Éstos están en el grupo de los asintomáticos al momento del nacimiento. Recuerde, el 10% de todos los recién nacidos infectados será sintomático al nacer, mientras que el 90% va a ser asintomático. Entre los asintomáticos, alrededor del 10% pasará a tener pérdida de audición. Por desgracia, no se puede detectar a todos ellos mediante una prueba de cribado auditivo neonatal. Se ha sugerido que se realice un cribado neonatal universal para identificar a aquellos con infección por CMV para identificar a los neonatos asintomáticos que desarrollarán problemas y se pudieran beneficiar de una vigilancia estrecha e intervenciones tempranas.

 
La forma actual de cribado nos está haciendo perder a la mitad de los neonatos que en el futuro presentarán alteraciones en el desarrollo, en especial problemas de audición.
 

El lado positivo de una estrategia de cribado universal es que podríamos reconocer de manera temprana las alteraciones en la audición para potencialmente identificar y administrar medicamentos a aquellos los pacientes que se podrían beneficiar. El problema real es que el 80% de todos los neonatos infectados, y el 90% de los niños asintomáticos, no tendrán ningún problema en el futuro, así que se acabaría siguiendo a un gran número de pacientes que no se beneficiarán de este monitoreo.

Las desventajas de la estrategia universal incluyen el costo, que puede ser equiparado si se tiene en cuenta los beneficios para los niños y la sociedad, en general ante la identificación temprana de lactantes en los que se puede prevenir la sordera o el retraso en el lenguaje. También está el costo de preocupar a los padres ante un bebé asintomática. Usted podría estar bastante preocupado si le dicen que su hijo es potencialmente vulnerable y podría tener problemas de desarrollo y pérdida de la audición, pero probablemente no lo hará. El otro inconveniente es que las personas pueden ser obligadas a utilizar los fármacos, incluso cuando no sabemos qué bebés asintomáticos se beneficiarían del tratamiento. Se podrían presentar todos los efectos secundarios sin ninguno de los beneficios.

En resumen, la infección por CMV congénita es un gran problema cuyas preocupaciones principales son la pérdida de la audición y el retraso en el desarrollo. Cada año hay cerca de 6000 recién nacidos [en total] en Estados Unidos que presentarán síntomas en algún momento de su vida. En este momento, estamos seleccionando a los neonatos que están en mayor riesgo, aquellos que son sintomáticos al nacer, pero nos falta la mitad de los neonatos que podrían beneficiarse de la intervención. Si realizamos un cribado como abordaje inicial, vamos a realizar pruebas a millones de neonatos cada año e identificaremos a miles que no tienen ninguna posibilidad de beneficiarse. Pero también vamos a encontrar algunos que tienen el potencial de beneficiarse de los tratamientos.

Y ahí es donde el debate está ahora mismo. En las referencias se enlistan contenidos importantes en relación a las pruebas y evidencias para revisar algunas de las cosas que fueron discutidas.

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