EUCLID: ticagrelor y clopidogrel similares para eventos cardiovasculares y sangrado en pacientes con enfermedad arterial periférica

Larry Hand

Conflictos de interés

12 de diciembre de 2016

NUEVO  ORLEANS, EEUU. Ticagrelor (Brilinta/Brilique,  AstraZeneca) no probó ser superior al clopidogrel en pacientes con enfermedad  arterial periférica (EAP) en el estudio EUCLID (Examining Use of Ticagrelor in PAD), de acuerdo a los  resultados presentados enel congreso de la American Heart Association (AHA) 2016, y publicado de forma  simultánea en el New England Journal of Medicine. [1]

                                                               

Dr.  Manesh Patel

                       

"Yo  diría, ojalá más pacientes con enfermedad arterial periférica fueran tratados  con clopidogrel. El ticagrelor es muy efectivo en pacientes con enfermedad coronaria.  Es comparable con la periférica, pero no estoy seguro si va a cambiar nuestra  práctica," expresó el Dr. Manesh R. Patel (Duke  University Medical Center, Durham, EEUU) a Medscape.

Patel  y sus colaboradores condujeron un estudio doble ciego que involucró a 13.855  pacientes aleatorizados a ya sea ticagrelor (n = 6930) 90 mg dos veces al día,  o clopidogrel (n = 6955) 75 mg al día en 811 sitios en 28 países.

Tuvieron  un objetivo primario de eficacia en el punto compuesto por muerte  cardiovascular, infarto de miocardio o  o  enfermedad cardiovascular isquémica y un objetivo primario de seguridad de  sangrado mayor.

Los  investigadores incluyeron a pacientes con enfermedad arterial periférica sintomáticos  más, ya sea un índice tobillo brazo ≤80 al momento del muestreo o bien,  revascularización previa de una extremidad inferior por lo menos 30 días antes.  Excluyeron pacientes que fueran homocigotos al citocromo P450C219.

La  mediana de edad de los pacientes fue de 66 años, 72% eran hombres, 30%  fumadores actualmente activos, y 38% tenía diabetes. La media del índice tobillo/brazo  en la elevación basal fue de 0,71 en todos los pacientes y 76,6% de ellos tenía  claudicación.

Durante  los 14 meses de tratamiento y los 30 de seguimiento que concluyeron en mayo de  2016, el objetivo primario de eficacia ocurrió en 751 de los 6930 (10,8%)  pacientes con ticagrelor y en 740 de los 6966 (10,6%) con clopidogrel (hazard ratio [HR] 1,02; IC 95%: 0,92 - 1,13; p = 0,65).

Sin  embargo, la única diferencia significativa entre los dos grupos fue la tasa de enfermedad  cardiovascular isquémica, que fue de 1,9% para ticagrelor y 2,4% para  clopidogrel (HR: 0,78; IC 95%: 0,62 - 0,98; p = 0,03).

El  sangrado mayor ocurrió en 1,6% de los pacientes en ambos grupos (HR: 1,10; IC  95%: 0,84 - 1,43; p = 0,49),  y la isquemia aguda en una extremidad en 1,7% de ambos grupos (HR 1,03; IC 95%:  0,79 - 1,33; p = 0,85).

En  un análisis secundario de pacientes previo a la revascularización, publicado en Circulation, [2] una tasa significativamente más alta de  infarto de miocardio ocurrió en pacientes con revascularización, comparado con  pacientes incluidos basados en un índice tobillo brazo anormal (HR 1,29, Ic  95%, 1,08-1,55; p = 0,005).  No hubo diferencias entre los dos grupos en  el objetivo primario de eficacia.

En  EUCLID, "los eventos adversos que llevaron a la descontinuación ocurrieron más frecuentemente  en el grupo de ticagrelor," señaló Patel durante la presentación, con una suspensión  de hasta 30,1% para ticagrelor y 25,9% para clopidogrel, principalmente  secundario a disnea y sangrado.

En  resumen, manifestó Patel, "En pacientes con enfermedad arterial periférica  sintomática, ticagrelor no fue superior".

El  Dr. Carl Pepine (University of Florida  Health, Gainesville, EEUU), el comentarista durante la presentación, señaló,  "Lo que EUCLID agrega es que en pacientes con enfermedad arterial periférica, el  mismo resultado se observa con clopidogrel que con ticagrelor en términos de  prevención de eventos. Además, hay una interesante señal en reducción de enfermedad  cardiovascular".

"La enfermedad arterial  periférica amplifica la presión arterial central, así que lo que es registrado  en la toma de presión sanguínea braquial en el consultorio, es excedido en la  vasculatura central, y esa es la señal que el cerebro asume como relativo al  riesgo de enfermedad cardiovascular. Creo que es razonable sospechar que por lo  menos parte del beneficio de ésta, observado con ticagrelor en el EUCLID, fue  relacionado a la reducción en la presión arterial".

Sin embargo, los datos de  la presión arterial del estudio no estaban disponibles en la reunión.

"Claramente aun quedan  muchos huecos en el conocimiento", expresó. "Necesitamos más estudios como el  EUCLID para determinar la terapia antiplaquetaria óptima, al igual que otros  medicamentos para prevenir los eventos isquémicos, así como los eventos en las  extremidades".

AstraZeneca  patrocinó el estudio EUCLID. Patel reportó recibir honorarios por investigación  y asesoría AstraZeneca durante la conducción del estudio; apoyo de beca por  Johnson & Johnson, HeartFlow, Maquet, y el National Heart, Blood, and Lung  Institute; beca y cuotas profesionales por CSL Behring, Janssen, y Medtronic; y  cuotas personales por Bayer, Genzyme, y Merck. Los reportes de los coautores se  encuentran publicados en el sitio de la revista .

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