Lo más relevante en leucemia mieloide crónica presentado en ASH 2016

Dr. Jorge E. Cortes

Conflictos de interés

16 de diciembre de 2016

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Hola, bienvenidos a Medscape en Español, mi nombre es Jorge Cortes, del departamento de Leucemias del MD Anderson Cancer Center en Houston. Estamos aquí en el congreso de 2016 de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) en San Diego.

Vamos a hablar ahora sobre algunas de algunas cosas que se han presentado con respecto a la leucemia mieloide crónica, y a pesar de que ha habido muchos avances en esta enfermedad todavía continuamos aprendiendo y desarrollando nuevas cosas.

Un campo en el que aún hay espacio para innovar

Un ejemplo de esto es un estudio que se presento sobre un medicamento nuevo, ABL001. [1] Éste es un inhibidor de tirosina quinasa (TKI), como los que tenemos ya disponibles, pero que se une en un sitio de la enzima que es diferente; y esto es importante, porque por una parte hace que no sea susceptible a resistencia por las mutaciones comunes, que conducen a resistencia a todos los demás inhibidores. Entre otras cosas es una droga que in vitro es muy efectiva contra la mutación  T3151I, que sabemos no responde a ninguno de los otros inhibidores excepto tal vez ponatinib.

En este congreso se presentaron los resultados de un estudio fase 1, pero es un estudio fase 1 grande porque tiene cohortes de expansión, o sea que se presentaron ya muchos pacientes tratados con esta droga, pacientes con al menos dos tratamientos previos, o un tratamiento previo si tenía la mutación  T3151I.

Y los resultados que se presentaron son bastante alentadores, las tasas de respuesta citogenética en esta población ya tan previamente tratados, son por arriba del 55%; hay respuestas moleculares mayores, que para esta población de pacientes es muy impresionante cercanas al 30% de los pacientes; e incluso algunas respuestas MR4.5, es decir, las respuestas moleculares más profundas. Además algo muy alentador es que parece ser una droga bastante bien tolerada, realmente en cuanto a efectos adversos grado 3 mínimos, tal vez lo mas llamativo es pancreatitis en unos cuantos pacientes, pero por lo demás una droga bastante bien tolerada.

Este estudio además incluye cohortes que tienen combinación con otros inhibidores de tirosina quinasa, como se une en un sitio diferente es posible combinarlo con otros inhibidores de tirosina quinasa, los estudios in vitro muestran un sinergismo muy importante y esto ha hecho que se estudien estas combinaciones que no fueron presentadas durante este congreso, de manera que esto será algo que tendremos que darle seguimiento mas adelante.

Descontinuación de tratamiento: ¿una realidad en LMC?

Un área general que se presentó mucho en este congreso es el aspecto de descontinuar el tratamiento, la remisión libre de tratamiento se llama hoy en día, que cada vez más esta siendo un objetivo muy importante en el manejo de la leucemia mieloide crónica. Hay una cantidad enorme de estudios que se presentaron, y todos mas o menos siguen una temática común, es decir, que aproximadamente un 50% de los pacientes que cumplen los criterios necesarios para considerar descontinuar el tratamiento mantienen la remisión después de descontinuarlo. Hay estudios de un solo centro, estudios multicéntricos, estudios de distintos países y hay una constante de esos porcentajes.

Hubo algunas observaciones interesantes y novedosas. Una de ellas por ejemplo, en un estudio [2] que muestra que pacientes que ya habían intentado descontinuar el tratamiento previamente y tuvieron una recaída, se puede intentar nuevamente considerar descontinuar el tratamiento si llegan a tener nuevamente una remisión molecular profunda duradera; y en esas circunstancias algunos pacientes pueden, ahora sí, mantener la remisión con un segundo intento de descontinuar el tratamiento. De manera que esto obviamente se tiene que hacer con mucha precaución, con muy buen seguimiento y monitorización, pero es una posibilidad para algunos de los pacientes.

Hay varios estudios que demuestran también que las recaídas, como ya hay más seguimiento, las recaídas después de los dos años son muy raras, pero hay que recordar que no son imposibles, se llegan a ver recaídas ocasionales después de 2-3 años, por lo que la monitorización continua de los pacientes es importante.

Un estudio interesante que también es importante recordar, es el que habla sobre la calidad de vida de los pacientes que suspenden el tratamiento [3] y un poco inesperado es que los aspectos de calidad de vida que miden los instrumentos que utilizamos, no mejoraron en los pacientes que suspendieron el tratamiento. Esto es importante, no porque uno deba entonces de no considerar la suspensión del tratamiento, sino porque también es importante manejar las expectativas para el paciente, hay algunos síntomas que los pacientes pueden estar experimentando mientras tienen el tratamiento con los inhibidores de tirosina quinasa, como la fatiga, el cansancio, etcétera, que a lo mejor no mejora, porque son dependientes de muchos otros factores. Esto no debe de prevenirnos de la suspensión del tratamiento.  

Hubo también estudios de suspensión de tratamiento con dasatinib,[4,5] que no habiamos visto previamente, son estudios preliminares. Pero basicamente muestran lo mismo que ya habiamos visto inicialmente con imatinib, recientemente en ASCO con dilotinib y ahora lo vemos con dasatinib.

El papel de los medicamentos genéricos

También se presentaron un par de estudios, uno de Polonia[6] y el otro de India[7], que nos hablan del pronóstico de pacientes tratados con medicamentos genéricos, imatinib genérico, y esto es un aspecto importante porque ahora que el imatinib ha perdido la patente estamos empezando a tener genéricos en varias partes del mundo, ya los tenemos aquí en Estados Unidos también. Lo que mostraron en estos estudios es que los resultados, tanto desde el punto de vista de eficacia como desde el punto de vista de tolerancia, son bastante buenos, similares a lo que uno esperaría con los medicamentos de marca. De manera que obviamente hay que ver que sean genéricos adecuados, pero es alentador saber que estos genéricos funcionan bien para los pacientes que los utilizan como opción de tratamiento.

Pacientes en fases avanzadas

Y finalmente hago alusión a algunos estudios que se están presentando sobre pacientes en fases avanzadas de la enfermedad.

Si bien vemos menos pacientes que progresan a la fase acelerada, la fase blástica, ciertamente todavía es un problema para algunos pacientes. Hubo algunos reportes de los factores predictivos del pronóstico a largo plazo en pacientes que desarrollan la fase blástica[8] y entre otras cosas se reporta por ejemplo, que alteraciones del cromosoma 15 tienen un peor pronóstico, esto es algo que no se había reportado previamente, que el tratamiento con inhibidores de tirosina quinasa más quimioterapia es lo que mejor pronostico le da a los pacientes y sobre todo si lo sigue uno de un trasplante de médula ósea. Otras cosas no muy sorprendentes como el hecho de que los pacientes de edad avanzada tienen un pronóstico un poco inferior.

De manera que seguimos aprendiendo sobre la leucemia mieloide crónica, cada vez más interés en este aspecto de descontinuar el tratamiento, y aquí es importante enfatizar el hecho de que esto es una realidad, pero es una realidad que debe hacerse de manera responsable en pacientes que cumplen los criterios – una respuesta profunda, una respuesta duradera y con una monitorización adecuada cuando se suspende el tratamiento –.

Les agradezco su atención.

Comentario

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