Lo más relevante presentado en ASH 2016

Dra. Karla Espinosa Bautista; Dr. Roberto de la Peña

Conflictos de interés

20 de diciembre de 2016

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Dr. Roberto de la Peña:  Hola, bienvenidos a Medscape en Español, estamos en San Diego desde el congreso de la American Society of Hematology (ASH), soy Roberto de la Peña, hematólogo en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición y en la Fundación Clínica Médica Sur (México).

Hoy vamos a discutir algunos de los estudios más destacados presentados en el congreso con la Dra. Karla Espinosa, hematóloga en el Instituto Nacional de Cancerología y el Centro Médico ABC (México). En estos congresos habitualmente hay una avalancha de datos y uno tiene que tratar de digerir toda esta información. A ti que te ha parecido que es lo más relevante.

Dra. Karla Bautista Espinosa:  Creo que han habido bastantes estudios, tanto en hematología benigna como maligna. Uno de los estudios más esperados en linfoma es el realziado por el grupo de CALGB /Alliance 50303, [1], en este estudio lo que evaluaron fueron los linfomas no Hodgkin. Fue un estudio fase 3, en el que aleatorizaron a dos grupos 1:1, de manera que escogieron a pacientes mayores de 18 años, VIH negativo, con diagnóstico de linfoma no Hodgkin difuso de células grandes B; y el total de pacientes fue de 524, con características clínicas basales muy similares (edad: 58,56; IPI: 33,6%, 38,2%). El tratamiento que se comparó fue RCHOP frente a DA-EPOCH-R. Los resultados en la sobrevida global y sobrevida libre de progresión fueron iguales para ambos grupos. Sin embargo hubo una mayor toxicidad para DA-EPOCH-R con mayor neutropenia grado 4, mayor trombocitopenia grado 4, con fiebre y neutropenia grado 3/4, y con mayor neurotoxicidad grado 3. En cuanto a los efectos adversos grado 5 fueron muy parejos entre ambos grupos. Es importante considerar que se requiere un subanálisis en cuanto a la presencia de CMYC, o aquellos que presentan linfomas primarios mediastinales, datos relevantes porque estos subgrupos – que son mas agresivos – quizá se podrían beneficiar de DA-EPOCH-R, pero los resultados serán reportados para 2017. Igualmente va a ser relevante para Latinoamérica y países como México porque muchos de nuestros pacientes se presentan con enfermedades bastante avanzadas y agresivas, lo que no se observó en este grupo que incluyó pocos pacientes en etapas III/IV. Los datos actuales parecen indicar que RCHOP es el tratamiento estándar para este tipo de pacientes.

Los datos actuales parecen indicar que RCHOP es el tratamiento estándar para este tipo de pacientes.

Dr. Roberto de la Peña: Desde el punto de vista de hematología en general se presentaron distintos trabajos que refuerzan la conveniencia de, en el caso de los pacientes con anemia por deficiencia de hierro, de seguir considerando la reposición por vía oral como nuestra principal opción terapéutica. Pero aquellos pacientes que tengan intolerancia a la vía oral (hasta 70%), el uso de hierro carboximaltosado tiene una incidencia de alergias muy baja, 1% de cuadros de hipotensión y 0,01% de reacciones anafilácticas graves.[2] Antes la reposición intravenosa de hierro era prácticamente un tabú en hematología. Sin embargo con estas presentaciones nuevas de hierro se ha vuelto más segura la administración de este fármaco, a tasas de infusión de 100 mg/h, en 15 minutos uno puede poner cantidades de 1000-1500 mg de hierro. Esto hace más segura la administración parenteral de este elemento tan útil para tratar a la gente con anemia ferropénica, y no perder de vista seguir prefiriendo la administración vía oral y solamente cuando esta no esta disponible recurrir a la vía parenteral.

Antes la reposición intravenosa de hierro era prácticamente un tabú en hematología.

Otro estudio que quisiéramos comentar es el realizado en pacientes con anemia de células falciformes, la cual como sabemos es una entidad sumamente prevalente en todo el mundo, tan solo en EEUU hay 100.000 pacientes, pero en países con población de origen africano es una patología que es una causa muy importante de morbilidad. [3] En el estudio SUSTAIN se evaluó un nuevo medicamento (SelG1), básicamente un anticuerpo contra la P-selectina, que administrado una vez al mes durante un año disminuyó la incidencia de crisis dolorosas, crisis vaso-oclusivas, hasta en un 40%. La desventaja de este tratamiento es el costo, que no sabemos cual vaya a ser y como sabemos la anemia de células falciformes es una patología muy prevalente en pacientes pobres, y ojalá haya un recurso de los gobiernos para poderlo hacer un tratamiento accesible para la mayor parte del mundo y que no sea un avance que se quede en la farmacia sin que puedan utilizarlo los pacientes.

Dra. Karla Bautist a Espinosa: Claro, creo que muchos de los medicamentos nuevos que se mencionaron en el congreso siguen teniendo un costo alto, pero tendremos que ver la forma en que esto pueda beneficiar a todo tipo de pacientes, incluyendo a todos los de México y Latinoamérica.

Hay otro estudio importante en pacientes mayores de 60 años, [4]  la mediana de edad de este tipo de pacientes con linfoma no Hodgkin difuso de células grandes B fue de 68 años, se analizaron 784 pacientes que después de ser tratados con RCHOP tuvieran una respuesta completa o una respuesta parcial, y al final de 6 ciclos de tratamiento se trataron con lenalidomida, la dosis de 25 mg cada mes comparándolo contra otro grupo aleatorizado con características similares a los que se les daba placebo. Se reportó que la sobrevida libre de progresión no ha sido alcanzada para el grupo en mantenimiento con lenalidomida, contrario a lo que pasó con el placebo en el que la sobrevida libre de progresión fue de 68 meses, creo que este es un buen avance, porque empezamos a tratar los linfomas no Hodgkin dirigiéndonos hacia las características inmunológicas que tienen este tipo de linfomas. Además la lenalidomida puede ser un tratamiento que tenemos en Latinoamérica y que puede ser tolerado bastante bien en este grupo de pacientes mayores y que puede prevenir las recaídas.

La lenalidomida puede ser un tratamiento que tenemos en Latinoamérica y que puede ser tolerado bastante bien en este grupo de pacientes mayores y que puede prevenir las recaídas

Dr. Roberto de la Peña:  Y continuando con el tema de los linfomas no Hodgkin, se presentó en la sesión plenaria el estudio GALLIUM, [5] donde se comparó la utilización de diferentes esquemas de quimioterapia, ya sea bendamustina, CHOP o CVP combinados con rituximab como es el estándar actualmente frente a la modificación de agregar obinutuzumab. En este estudio lo que vieron fue un incremento en la sobrevida libre de progresión a 6 años de un 7% neto, lo cual fue estadísticamente significativo. Sin embargo, en la sobrevida global no hubo un incremento en dicho parámetro, entonces esto nos tiene que hacer cuestionar si es tiempo de hacer un cambio en este tratamiento o aún es temprano, porque al no haber un cambio en la sobrevida global este tipo de tratamientos – que además tiene costos más elevados, se refiere que en EEUU un tratamiento con R-CHOP tiene un costo de 82.000 USD por 6 ciclos de tratamiento, mientras que un tratamiento con bendamustina y obinutuzumab puede alcanzar costos por arriba de los 200.000 USD. Entonces este tipo de tratamientos representan un reto para los sistemas de salud de todo el mundo y con los resultados actuales pareciera prematuro considerarlo como un estándar de tratamiento.

Con los resultados actuales pareciera prematuro considerarlo como un estándar de tratamiento.

Dra. Karla Bautista Espinosa: Y sobretodo por esto que no se ha visto un impacto en la sobrevida global. En ese mismo camino esta el estudio GOYA,[6]  en donde estudiaron a los pacientes con linfoma no Hodgkin y que trataron con CHOP y rituximab o con obinutuzumab. Su criterio de valoración principal no se cumplió, que era la sobrevida libre de progresión; estos pacientes tienen la misma sobrevida libre de progresión (a tres años: 69% frente a 63%) independientemente del anticuerpo que hayan utilizado. Parece ser que en este momento rituximab sigue siendo un anticuerpo muy importante para el tratamiento de estos pacientes, y quizás con estos resultados – al menos en pacientes con linfoma difuso de células grandes B – todavía no es tiempo para cambiar a obinutuzumab.     

Dr. Roberto de la Peña:  Así es, y en el mismo sentido, los estudios en los que sí pareciera que hubo un consenso y una modificación en lo que vamos a hacer en nuestra práctica clínica es en la adición de rituximab como mantenimiento en los pacientes con linfoma de células del manto,[7] que como sabemos es un 7% de todos los linfomas no Hodgkin. Aquí lo que compararon fue en pacientes jóvenes, que habían recibido un tratamiento con autotrasplante de médula ósea y dosis altas de quimioterapa, los pacientes eran tratados con rituximab más el esquema  DHAP, y posteriormente valoraban, después de haber recibido el autotrasplante de médula, administrarles un mantenimiento con rituximab durante 3 años cada 15 días. Los resultados a 4 años fue un incremento neto de 7% en la sobrevida global de los pacientes, lo cual fue estadísticamente significativo, y aquí si hubo un incremento en sobrevida, entonces prácticamente el consenso si fue que esto se vuelva una práctica estándar.

Una modificación en lo que vamos a hacer en nuestra práctica clínica es en la adición de rituximab como mantenimiento en los pacientes con linfoma de células del manto.

Dra. Karla Bautista Espinosa: Claro ycambiando de tema, otro punto importante que se tocó fue en mieloma múltiple. Actualizaron el estudio POLLUX,[8,9] en este studio trataban a pacientes que fueran refractarios después de 1 o 3 líneas de tratamiento y les daban daratumumab con lenalidomida y dexametasona contra lenalidomida y dexametasona. Los resultados fueron de una sobrevida libre de progresión mayor para el grupo de  daban daratumumab con lenalidomida y dexametasona ( 83,2% frente a 60,4%). Ademas la profundidad de la respuesta en estos pacientes que recibieron daratumumab fue mucho mayor, incluyendo enfermedades mínimas residuales negativas. Y por lo que vimos en este congreso, la enfermedad mínima residual negativa en mieloma múltiple es un parámetro que vamos a empezar a perseguir en todos los medicamentos, va a tener un impacto en el tratamiento de los pacientes, aunque actualmente esto se hace nada mas en experimentación, pero creemos que el alcanzar esta meta (enfermedad mínima residual negativa en mieloma múltiple) en algún momento va a determinar cambios en el tratamiento. Por otra parte, en cualquiera de los grupos estudiados, incluyendo las citogenéticas de alto riesgo se vio una mejor sobrevida libre de progresión al añadir al tratamiento daratumumab. Va a ser una buena opción esta terapia con estos nuevos anticuerpos para los pacientes que recaigan a la primera línea.

Dr. Roberto de la Peña:  Así es, y bueno los anticuerpos monoclonales llegaron después al tratamiento de la gente con mieloma múltiple, si lo comparamos con los pacientes con linfomas o con leucemias, pero bueno el daratumumab ha escalado rápido en las líneas de tratamiento y es un tiempo bueno para tratar a los pacientes con mieloma. Esta es una enfermedad que hace 15 años las opciones terapéuticas estaban sumamente limitadas, pero afortunadamente el armamentarium ha incrementado y la expectativa de sobrevida de los pacientes ha mejorado de manera significativa. Me llamó mucho la atención un estudio francés que presentaron pacientes de mas de 70 años en muy buen estado general, sometidos a autotrasplante de médula con sobrevidas a 5 años de 50%, lo cual es algo sumamente alentador especialmente en este grupo de edad.

Dra. Karla Bautista Espinosa: Sí, también me llamó mucho la atención un estudio con selinexor,[10] en el cual los pacientes tratados eran refractarios hasta a 4 tratamientos, incluyendo lenalidomida,  carfilzomib, pomalidomida, y algun anticuerpo CD38. Los resultados fueron bastante aceptables para este tipo de pacientes que han sido multitratados, entonces creo que estamos viendo muchos avances en mieloma múltiple, incluyendo hasta antivirales con los que se ha tratado a algunos pacientes para disminuir la resistencia a  bortezomib. 

Dr. Roberto de la Peña:  Así es, y bueno en particular un estudio que también me llamó mucho la atención, fue un estudio hecho en la Universidad de Kiel, [11] en el cual en pacientes con leucemia linfoblástica aguda en niños – que como sabemos los hematólogos pediatras en cierto modo podemos decir que están un paso adelante en la hematología del tratamiento de las leucemias linfoblásticas, al tener resultados tan buenos y tasas de curación en pacientes con leucemia linfoblástica –, lo que trataron fue de disminuir las dosis de los agentes citotóxicos (vincristina, adriamicina, ciclofosfamida) entre un 20 y 30%, tratando de reducir la toxicidad a largo plazo; los resultados de este estudio fue que hubo un incremento de 50% en la recurrencia, entonces parece que se tiene que mantener la intensidad de dosis en estos pacientes, porque el no hacerlo redunda en un decremento de la sobrevida.

Dra. Karla Bautista Espinosa: Sí, este estudio fue bastante interesante porque la enfermedad mínima residual en estos pacientes daba lugar a poder manejarlos de manera menos intensa. Sin embargo, las recaídas fueron mucho mayores, hay que tener cuidado con la intensidad de los tratamientos todavía.

En el caso de leucemias agudas linfoblásticas en adultos, el grupo italiano del norte reportó que se puede basar la enfermedad mínimamente residual, y el tratamiento de adultos con protocolos pediátricos para determinar si un paciente va a ir o no a trasplante; es decir aquellos que alcanzaron una respuesta completa, pero con enfermedades mínimas residuales positivas a las 6, 10, y 22 semanas, son candidatos para ir a trasplante, y con esto mejora la sobrevida global de todos los pacientes.  

Dr. Roberto de la Peña:  Son resultados sumamente interesantes y pues bueno esto de la monitorización de la enfermedad mínima residual pareciera que se esta volviendo un estándar de cuidado que desafortunadamente no se tiene disponible en todos los centros, pero habrá que hacer esfuerzos para tener disponible este tipo de monitorización para neoplasias hematológicas.

Y bueno presentando algunas otras cosas que ya casi casi rayan en la ciencia ficción, me llamó mucho la atención un estudio en el cual presentaron la formación de unas nanoesferas con polímeros de partículas en las cuales de les adosa hemoglobina, son nanopartículas que tienen aproximadamente 2 micras de diámetro y están combinadas con hemoglobina, lo que hacen estas partículas es que, en estudios hechos con ratones, han sustituido el papel de los glóbulos rojos y se espera que esto pueda ser traspolado a los humanos en algunos años, pero en modelos de ratones se ha podido restaurar la estabilidad hemodinámica. Sabemos que en los casos de accidentes una de las principales causas de muerte es la exanguinación y estas partículas se disponen en forma seca, se reconstituyen con solución salina y esto permitiría evitar todos los problemas de una transfusión en un sitio de un accidente. Entonces estos modelos en ratones suenan sumamente prometedores, pero habrá que esperar algunos años para ver su aplicación en seres humanos.[11]

Dra. Karla Bautista Espinosa: Este estudio fue bastante interesante, pero tiene razón, todavía hay que esperar algunos años para poder ver el efecto clínico.

Dr. Roberto de la Peña:  Agradecemos el tiempo de la Dra. Karla Espinosa Bautista, un placer discutir estos temas. Y también les damos las gracias por seguirnos en Medscape en español, esto fue lo mejor de ASH 2016.

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