Dr. Daniel Micher
1- PIONEER AF-PCI: El fin de la terapia triple
Hasta ahora la mayor parte de los pacientes que tienen un síndrome coronario agudo y que requieren terapia antiplaquetaria reciben al menos durante un tiempo dos medicamentos para inhibir la agregación plaquetaria. Un grupo de estos pacientes (5 a 20%) tienen o desarrollan en algún momento fibrilación auricular por lo que además requieren anticoagulación. Hasta ahora, la mayor parte de estos pacientes eran tratados con terapia triple, es decir, anticoagulante oral (antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes directos) más aspirina y alguna tienopiridina (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) también conocida como terapia antiplaquetaria dual (DAPT, por sus siglas en inglés). Sin embargo esta estrategia se basa en estudios retrospectivos no aleatorizados y a mostrado un riesgo significativamente incrementado de sangrado.
El estudio PIONEER AF-PCI, es un estudio internacional con 26 países participantes en 426 centros, aleatorizado, con 2124 pacientes con fibrilación auricular no valvular, que requirieron la implantación de al menos un stent coronario. Fueron excluidos pacientes con algún evento vascular cerebral o ataque isquémico transitorio previo, así como los pacientes con antecedente de sangrado gastrointestinal, hemoglobina menor al 10 mg/dl o depuración de creatinina menor a 30 ml/kg/min.
El objetivo primario del estudio fue sangrado TIMI mayor y menor o sangrado que ameritara atención médica. Los objetivos secundarios incluyeron: Muerte cardiovascular, infarto del miocardio y evento vascular cerebral de cualquier causa (isquémico, hemorrágico o desconocido).
Los pacientes fueron aleatorizados de forma 1:1:1 a cualquiera de los tres grupos de tratamiento con: 1) rivaroxabán 15 mg (dosis reducida) + clopidogrel 75 mg (Grupo similar a WOEST), 2) rivaroxabán 2,5 mg + ácido acetil salicílico (AAS) 75 - 100 mg + Clopidogrel 75 mg (Grupo similar a ATLAS) con duración pre especificada de 1, 6 ó 12 meses en la terapia dual ó 3) Antagonista de vitamina K (INR 2,0 a 3,0) + AAS 75 - 100 mg + Clopidogrel 75 mg (Grupo de terapia triple) también con duración pre específica de la terapia dual de 1, 6 y 12 meses.
El objetivo primario fue significativamente mayor en el grupo de terapia triple (26,7%) en comparación de los otros dos grupos rivaroxabán + DAPT (18%) y rivaroxabán + P2Y12 (16,8%). Mostrando resultados comparables en el objetivo secundario entre los tres grupos: terapia triple (6,0%), rivaroxabán + DAPT (5.6%),
rivaroxabán + P2Y12 (6.5%)
| Lo más importante: La terapia con rivaroxabán a dosis reducida + AAS o bien rivaroxabán a dosis bajas + DAPT parecen ser mas seguras en el riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular no valvular e indicación para terapia antiplaquetaria por la colocación de un stent comparado con la terapia triple, sin embargo, no hay estudios aleatorizados que hayan mostrado la efectividad en la prevención de el embolismo cardiovascular con la dosis baja de rivaroxabán |
Referencia:
Gibson CM, Mehran R, Bode C, y cols. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med. 2016; DOI:10.1056/NEJMoa1611594. Articulo
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Citar este artículo: Revisión de artículos de cardiología: American Heart Association 2016 - Medscape - 9 de dic de 2016.
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