La revascularización incompleta previa incrementa el riesgo de infarto de miocardio en cirugía no cardiaca

Marlene Busko

Conflictos de interés

9 de diciembre de 2016

NUEVA ORLEANS, EEUU. En una cohorte nacional de veteranos con cardiopatía isquémica que habían recibido al menos un stent, los que se sometieron a una revascularización completa (PCI en todas las lesiones obstructivas) tuvieron menos probabilidades de presentar un evento cardiovascular adverso grave (MACE) al someterse a una operación no cardiaca en los próximos dos años. [1]

En concreto, los pacientes que tuvieron revascularización completa frente a incompleta mostraron una disminución de 19% en el riesgo de presentar eventos cardiovasculares adversos graves ―definidos por muerte por cualquier causa, sufrir infarto de miocardio o necesitar revascularización―  al cabo de 30 días de intervenciones quirúrgicas no cardiacas.

Además, cada arteria coronaria adicional no revascularizada que tenía un paciente se asoció a un incremento de 17% en el riesgo de presentar un infarto de miocardio después de cirugía no cardiaca.

"Aun cuando una persona reciba una endoprótesis y esté evolucionando bien, podría todavía tener un territorio no revascularizado", manifestó el Dr. Javier A. Valle (Universidad de Colorado, Denver, EEUU) a Medscape, en una sesión de carteles aquí en el Congreso de la American Heart Association 2016. El estudio, cuyo autor principal fue el Dr. Ehrin J. Armstrong (Denver Veterans Affairs Medical Center, Denver, EEUU) fue publicado en versión electrónica en JACC: Cardiovascular Interventions.

"Lo decisivo no es necesariamente en el momento en que implantamos el stent; es el momento en que alguien se va a someter a una intervención quirúrgica no cardiaca", continuó Valle.

Aun cuando los pacientes con arteriopatía coronaria que tienen al menos un stent y se van a someter a una intervención quirúrgica no cardiaca puedan no tener síntomas, una evaluación formal por un cardiólogo o una prueba de estrés pueden identificar la necesidad de revascularización completa antes de la intervención quirúrgica. "Existe una oportunidad para posiblemente intervenir en primera instancia, antes que presenten una complicación posoperatoria", expresó.

El estudio CARP [2] … señala que tal vez la revascularización no importa tanto cuando las personas se van a someter a una operación no cardiaca; es el tratamiento médico durante la intervención quirúrgica lo que importa más", comentó el Dr. James DeVries (Centro Médico Darmouth Hitchcock, Nuevo Hampshire, EEUU), quien se detuvo a ver el cartel.

"Sin embargo, creo que este estudio por lo menos está planteando un signo de advertencia y diciendo, 'la revascularización importa', y bien puede valer la pena tratar de revascularizar por completo a esas personas en el laboratorio de cateterismo o en otra parte, para tratar de reducir su riesgo de complicación cardiaca grave" antes de la intervención quirúrgica no cardiaca, dijo.

Las directrices actuales restan importancia a las pruebas de estrés

Alrededor de 20% de los procedimientos quirúrgicos no cardiacos son realizados en pacientes que se han sometido a una revascularización completa en los últimos dos años, señalan en su artículo Armstrong y sus colaboradores.

"Las directrices actuales para el tratamiento perioperatorio han recomendado el control óptimo de los factores de riesgo y retrasar la intervención quirúrgica un año en pacientes con stents liberadores de fármaco, pero restan importancia a la necesidad de las pruebas de estrés o la evaluación de la isquemia subyacente ante la falta de síntomas", señalan.

Plantearon la hipótesis de que los pacientes que tenían revascularización incompleta y supuesta isquemia residual tendrían más riesgo de evento cardiovascular adverso grave en los primeros 30 días.

Para investigar esto, analizaron los datos de una cohorte nacional de veteranos que se sometieron a operaciones no cardiacas en los primeros dos años después de una revascularización completa. Los procedimientos quirúrgicos no cardiacos consistieron en intervenciones vasculares, ortopédicas y digestivas.

Los investigadores identificaron 12.486 pacientes a los que se les implantaron stents coronarios en los centros entre 2005 y 2010 y luego se sometieron a operaciones no cardiacas en los siguientes 24 meses de haber recibido el stent; ninguno de los pacientes se había sometido a injerto de revascularización coronaria (CABG).

En esta población de veteranos, la mayoría de los pacientes (84%) tenía 60 años de edad o más; 88% era caucásico y casi todos eran del género masculino (98,5%). Cerca de un tercio (4332 pacientes, 34,7%) tenían revascularización incompleta.

Más riesgo perioperatorio en los primeros seis meses después de la revascularización completa

Se presentaron un total de 567 casos de eventos cardiovasculares adversos graves en el primer mes subsiguiente a la operación no cardiaca.

La mayoría de los pacientes que tenían revascularización incompleta (5%) frente a revascularización completa (4,3%) tuvieron el criterio principal de valoración combinado de eventos cardiovasculares adversos graves en los primeros 30 días (odds ratio [OR]: 1,19; IC 95%: 1,00 - 1,41; p = 0,05).

Esto estuvo determinado por el infarto de miocardio. Un mayor número de pacientes que tuvieron revascularización incompleta (3,3%) frente a revascularización completa (2,5%) sufrieron un infarto de miocardio los primeros 30 días después de la operación no cardiaca (OR: 1,37; IC 95%: 1,10 - 1,70; p = 0,01).

Aproximadamente 1,5% de los pacientes con una revascularización completa o incompleta falleció en los primeros 30 días después de la intervención quirúrgica no cardiaca.

La revascularización incompleta se relacionó con un incremento significativo en infarto de miocardio posoperatorio cuando se llevó a cabo la intervención quirúrgica en las primeras seis semanas después de la revascularización completa (OR ajustada: 1,84; IC 95%: 1,04 - 2,38).

El número de vasos con revascularización incompleta predijo un incremento en el riesgo de infarto de miocardio posoperatorio en una forma escalonada.

El mecanismo para explicar por qué el tratamiento quirúrgico no cardiaco puede originar infarto de miocardio posoperatorio puede consistir en "rotura de placa por un estado proinflamatorio, trombosis de stent como resultado de la interrupción de antiplaquetarios, o una llamada complicación por demanda, a consecuencia del estrés hemodinámico en el contexto de una estenosis fija", de acuerdo con Armstrong y sus colaboradores.

Los hallazgos coinciden con los de otros estudios recientes que demostraron que la mayor parte del riesgo perioperatorio ocurría en los primeros seis meses después de la revascularización completa, independientemente del tipo de endoprótesis o el motivo de la misma. En consecuencia, "pacientes con revascularización incompleta… también deben someterse a operaciones diferidas por lo menos seis semanas e idealmente seis meses después de la revascularización completa con base en nuestros hallazgos", de acuerdo con los autores.

Sin embargo, estos datos son observacionales y no pueden demostrar causa y efecto, advirtió Valle. "Si bien nuestros datos respaldan una relación entre la revascularización incompleta y los efectos adversos, no demuestran una relación causal entre la revascularización completa y una reducción del riesgo cardiovascular, lo cual sigue siendo controvertible", señalan los investigadores, y recomiendan realizar más estudios.

El estudio fue respaldado por un apoyo económico de Investigación y Desarrollo de los Servicios de Salud de Veterans Affairs. Armstrong es consultor en Abbott Vascular, Boston Scientific, Medtronic, Merck, Pfizer, y Spectranetics. Valle no tuvo ningún conflicto de interés económico pertinente que declarar. Los conflictos de interés de los coautores se enumeran en el artículo.

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