ART: Sin beneficio de la revascularización con arteria mamaria interna bilateral frente a única

Patrice Wendling

Conflictos de interés

8 de diciembre de 2016

NUEVA ORLEANS, EEUU. Contrario al conocimiento general, no hubo mejoría a cinco años utilizando puentes con arteria mamaria interna (AMI) bilateral frente a única, en pacientes con enfermedad coronaria sintomática, de acuerdo al reporte de un análisis provisional del estudio ART (Arterial Revascularization Trial). [1]

La mortalidad por cualquier causa fue de 8,7% con puente bilateral, y de 8,4% con puente único más hemoductos venosos (hazard ratio [HR] 1,04; p = 0,77).

El desenlace compuesto de muerte, infarto de miocardio, o enfermedad cardiovascular a cinco años, fue similar (12,2% frente a 12,7%; HR 0,96; p = 0,69), al igual que la tasa de revascularización y la angina, según datos reportados en el congreso de la American Heart Association (AHA), y publicados de forma simultánea en la versión electrónica del New England Journal of Medicine.

El investigador principal, el Dr. David Taggart  (Universidad de Oxford, UK), manifestó a Medscape que los resultados son de alguna forma sorpresivos, pero argumentó que "en este punto, las personas que creen en los injertos arteriales por los resultados angiográficos observados, no van a dejar de hacerlos".

Recalcó que el estudio fue diseñado para evaluar el resultado primario de mortalidad a 10 años, el cual será reportado en 2018, y la ausencia de beneficio a cinco años "podría ser tan sencilla como el hecho de que el tratamiento médico es tan fuerte y bueno, que los injertos venosos podrían no estar fallando tan rápido como solían hacerlo."

De hecho, la aspirina y las estatinas eran utilizadas en 89% de los pacientes a cinco años, los IECA/bloqueadores del receptor de angiotensina en 73% y los beta-bloqueadores en 75%.

El Dr. Vincent Bufalino (Advocate Health Care, Chicago, Estados Unidos) expresó a Medscape que "es una valoración a largo plazo, así que esperar a los 10 años es muy razonable. Pero lo interesante para mí, como cardiólogo, es que nos dice que el tratamiento médico está mejorando."

"Creo que [los médicos] que no han estado haciendo puentes bilaterales dirán ‘ves, te lo dije, no es mejor’ y [los médicos] que sí están haciéndolas dirán ‘tienes que esperar, aun es muy temprano’. Va a ser una de esas situaciones en las que tienes un pie en cada canoa, pero para mí la conclusión es que estamos haciendo un mejor trabajo en el tratamiento médico, y eso es lo que está generando que la diferencia sea difícil de ver."

Dr. Craig Smith

El Dr. Craig Smith (Universidad de Columbia, New York, Estados Unidoa) manifestó que ha estado usando injertos de arteria mamaria interna bilateral de forma casi exclusiva durante años, y que los resultados apuntan en contra de la evidencia observacional, mostrando que el beneficio sólo mejora con el tiempo.

Agregó que "esto puede ser una de esas cosas que nos enseñan una lección completamente nueva, pero es un seguimiento relativamente corto, y estoy un poco molesto por el cruzamiento de 14%".

Dentro de los 1554 pacientes aleatorizados a recibir un injerto de arteria mamaria interna, sólo 2,4% pasó al grupo de injerto bilateral, mientras que 14% del grupo de 1548 pacientes con injerto bilateral recibió sólo uno.

"En un estudio aleatorizado no todos van a estar igual de cómodos en hacerlo – se requiere algo de práctica", remarcó el Dr. Craig.

El Dr. Taggart expresó que menos de 10% de los pacientes con revascularización quirúrgica en Europa, y menos de 5% en Estados Unidos, reciben injerto bilateral de arteria mamaria interna, frente a más de 60% en países asiáticos. Parte de la disyuntiva ha sido un incremento en la complejidad técnica y la falta de datos aleatorizados, pero también ha habido preocupación acerca de la mortalidad y la morbilidad.

Complicaciones de la herida esternal

Durante la presentación formal, el jefe del programa, y comentarista de laAHA , el Dr. Frank Sellke (Center for Heart & Vascular Health, Newark,Estados Unidos), puntualizó que las complicaciones de la herida esternal fueron 84% mayores en el grupo de arteria mamaria interna bilateral, que en el grupo de arteria mamaria interna única (3,5% frenta a 1,9%; p = 0,005).

La necesidad de reconstrucción de la herida esternal fue también tres veces más alta con injertos bilaterales (1,9% frente a 0,6%; p = 0,002).

El Dr. Taggart comentó que el exceso en reconstrucción de la herida esternal fue principalmente en pacientes con diabetes y en aquellos con un índice de masa corporal alto. Esto se tradujo a un número necesario para dañar de 78, pero cuando se excluyeron a estos pacientes, la tasa de reconstrucción de la herida esternal fue similar entre los dos grupos.

Dr. David Taggart

Igualmente comentó que ser un paciente obeso con diabetes podría ser una exclusión al abordaje bilateral. "En una situación electiva, les doy a los pacientes una oportunidad. Les digo, ‘ve y baja unos 15 kg, y si regresas y has perdido esos 15 kg me estás diciendo que quieres que yo te ponga dos arterias mamarias internas. Si regresas y no has perdido nada de peso, entonces me estás diciendo que no quieres dos arterias’".

La tasa de otros eventos adversos fue baja y similar entre los grupos: El infarto de miocardio ocurrió en 3%, la enfermedad cardiovascular en 2,5% de los pacientes con arteria mamaria interna bilateral, y 3,2% en pacientes con arteria única, y la revascularización repetida en 6,5% y 6,6% respectivamente.

"Parte de esto está diseñado para mostrar que – por lo menos a cinco años – puedes hacer esta operación de forma bilateral tan segura como la cirugía convencional, excluyendo a los pacientes obesos diabéticos", concluyó el Dr. Taggart.

El Dr. Timothy Gardner (Center for Heart & Vascular Health, Newark, Estados Unidos) panelista, señaló que, en vista de los datos de permeabilidad de los injertos, "todavía estoy a favor de múltiples injertos arteriales para pacientes jóvenes – aquellos en sus sesentas tempranos con una esperanza de vida de 20 años o más". La edad media de los pacientes al momento de la aleatorización fue de 63 años y cerca de 85% eran hombres.

Este estudio fue fundado por el UK Medical Research Council, British Heart Foundation, y el UK National Institute of Health Research Efficacy and Mechanistic Evaluation, y patrocinado por la Universidad de Oxford. Los autores y el Dr. Bufalino declararon no tener conflicto de interés pertinente. El Dr. Smith reportó reembolso de gastos relacionado al estudio PARTNER. El Dr. Sellke reportó fungir como asesor para Boehringer Ingelheim y Stryker.

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