Antibióticos: 5 mitos desacreditados, el autor responde

Nota del editor estadounidense: Un artículo reciente publicado en Medscape, Antibióticos: 5 mitos desacreditados, ha atraído un gran número de lectores de Medscape quienes manifestaron preguntas divididas y contrastantes. Pedimos al autor del artículo que respondiese a las preguntas frecuentes.

Pregunta Núm. 1: Si los pacientes no terminan su ciclo de antibióticos, ¿no es probable que la próxima vez que se enfermen ocupen los remanentes?

Efectivamente esta posibilidad existe. Sin embargo, el aspecto fundamental de desterrar el mito en torno a tomar antibióticos durante largos periodos es que, con base en docenas de estudios clínicos aleatorizados acerca de muchos tipos de infecciones se ha determinado que es eficaz la administración de ciclos más breves de tratamiento. ^[1-12] Será infrecuente que los pacientes se sientan lo suficientemente mejor para suspender el esquema de antibióticos prescrito antes de terminar un ciclo breve de cinco días de antibióticos por celulitis o neumonía extrahospitalaria, o de 5-7 días por pielonefritis, por ejemplo. En consecuencia, administrar tratamientos de ciclos breves basados en evidencia reducirá el riesgo de que los pacientes se sientan mejor antes de concluir su tratamiento y reducirá al mínimo el número de píldoras que hayan dejado.

En cambio, si los médicos continúan prescribiendo ciclos de tratamiento de 10 a 14 días, los pacientes que se sientan mejor y dejen de tomar las píldoras antes de terminar el ciclo completo tienen más probabilidad de quedarse con pastillas residuales.

Es importante que cuando el médico prescriba el tratamiento reitere al paciente que no debe suspender los medicamentos sin antes consultarle. En la rara ocasión en que un paciente se sienta mejor antes de concluir un esquema de ciclo breve, debe de haber un diálogo entre el paciente y el médico, y si el paciente verdaderamente se siente mejor, el médico puede asesorarlo para que suspenda el tratamiento y regrese las píldoras restantes o se deshaga de ellas. En términos realistas, ninguna de estas cosas puede ocurrir, pero aun cuando el paciente conserve las píldoras que quedaron, al menos el número de píldoras remanentes será menor que si el paciente hubiese recibido un curso de tratamiento de dos semanas.

No dejemos que lo perfecto sea enemigo de lo bueno: más breve es de hecho mejor.

Pregunta Núm. 2: ¿Cómo se puede confiar en los pacientes para que suspendan sus propios tratamientos?

Yo no recomendé que los pacientes suspendan sus propios tratamientos. Indiqué que se les debería alentar para que se pusieran en contacto con sus médicos y discutieran la posibilidad de suspenderlos si se sentían mejor antes de concluir el ciclo de tratamiento prescrito.

La medicina del Siglo XXI es una actividad de equipo. Cabe esperar que todos los médicos fomenten la colaboración con sus pacientes como un medio de optimizar los resultados de la atención. También cabe esperar que la medicina haya dejado en el pasado el paternalismo de mediados del Siglo XX en que a los médicos se les promovía como sabelotodo y se esperaba que los pacientes obedecieran sin cuestionar.

La resistencia a antibióticos a la que actualmente nos afrontamos se debe en gran parte al uso inadecuado de los antibióticos por la comunidad médica durante el Siglo XX, es un testimonio del hecho de que los médicos distan mucho de saberlo todo. Hemos abusado y utilizado en exceso estos fármacos en forma rutinaria; no tenemos ventaja moral para insistir que los pacientes hagan exactamente lo que decimos con estos fármacos. Un diálogo entre paciente y médico puede ayudarnos a lograr un uso más prudente de los antibióticos, sobre todo si estamos educando a pacientes y médicos acerca de los peligros del uso excesivo.

Pregunta Núm. 3: ¿No muestran los datos que los esquemas cortos de tratamiento son ineficaces para la faringitis por estreptococo del grupo A? ¿Cuáles infecciones requieren de esquemas cortos de tratamiento?

No abordé la faringitis estreptocócica ni recomendé un esquema corto de tratamiento para este tipo de infección en el artículo original. Las infecciones que abordé específicamente fueron: celulitis, sinusitis bacteriana aguda, neumonía extrahospitalaria, neumonía intrahospitalaria, neumonía asociada al ventilador, infecciones urinarias complicadas, e infecciones intraabdominales complicadas. Como lo mencioné en el artículo, la evidencia para los esquemas cortos de tratamiento para estas infecciones es sustancial, basada en múltiples ensayos (y metanálisis de los mismos). ^[1-12]

No abordé la faringitis estreptocócica, pues los datos en torno a su tratamiento son más complejos; de hecho, son sustancialmente más complejos que lo que implicarían muchos de los comentarios que se dejaron en respuesta al artículo original.

Lo que es relativamente claro es que los esquemas más cortos de tratamiento con penicilina pueden originar más fracasos clínicos y recaídas de faringitis estreptocócicas. ^[13-15] Sin embargo, múltiples estudios han revelado que los esquemas cortos con otros antimicrobianos (por ejemplo, cefalosporinas) que tienen características farmacológicas superiores a las de la penicilina, dan lugar a tasas de curación clínica y recaídas similares, en comparación con el esquema de tratamiento estándar, para la faringitis estreptocócica, con penicilina. ^[13-15]

Además, los metanálisis no han revelado una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de fiebre reumática con estos nuevos esquemas cortos, en comparación con penicilina como estándar. Sin embargo, las tasas de fiebre reumática fueron tan bajas que incluso los metanálisis tenían una potencia insuficiente para establecer definitivamente una eficacia similar utilizando este criterio de valoración. ^[13-15]

El riesgo de fiebre reumática hace de la infección por estreptococo del grupo A un problema singular; ya que normalmente no utilizamos los antibióticos tanto para tratar la infección como para reducir el riesgo de una complicación autoinmunitaria de la infección como resultado del mimetismo molecular. Estas complejidades son el motivo de que no hubiese abordado la faringitis por estreptococo del grupo A en el artículo original.

No estoy de acuerdo con los comentaristas que afirman que sabemos que todos los esquemas cortos de tratamiento son inferiores para la faringitis estreptocócica. Los metanálisis de múltiples ensayos han revelado que los esquemas cortos de cefalosporina parecen ser clínicamente similares al estándar con penicilina. ^[13-15] Sin embargo, dado que estos estudios no han podido establecer de manera definitiva el riesgo relativo de fiebre reumática, se aconseja a los pacientes que concluyan el esquema prescrito de tratamiento y no lo suspendan prematuramente para esta enfermedad hasta que se concluyan estudios adicionales o cuando las guías de tratamiento se modifiquen y adopten una postura a favor de esquemas cortos de tratamiento no basados en penicilina.

Pregunta Núm. 4: ¿Qué hay sobre el efecto del uso de antibióticos en animales?

El artículo fue escrito teniendo presente a los médicos de pacientes humanos; por consiguiente, no abordé las aplicaciones agrícolas de los antibióticos. Claramente, la utilización agrícola contribuye al potencial para reservorios ambientales de resistencia a antibióticos y contribuyen a la propagación de la resistencia a antibióticos en los seres humanos. Para un resumen de este tema, véase un documento de postura, Resistencia a Antibióticos en Seres Humanos y Animales, elaborado por la National Academy of Medicine de Estados Unidos. En resumen, ciertamente necesitamos reducir el uso de antibióticos en la agricultura.

Pregunta Núm. 5: ¿Favorece la exposición a antibióticos la resistencia según el periodo de exposición, el número de dosis administradas o algo más?

Esta pregunta no se puede responder con precisión para todos los fármacos y todas las enfermedades basándose en series de datos específicos. Los antibióticos no metabolizados y los productos de degradación metabólica que retienen actividad antimicrobiana se excretarán hacia el medio ambiente y continuarán seleccionando la resistencia en el entorno mucho después que el paciente concluye el ciclo de tratamiento. Sólo porque prescribamos un antibiótico por siete días no significa que las bacterias están expuestas al mismo durante siete días; nuestra microbiota y las bacterias del medio ambiente continúan la exposición al antibiótico o sus productos de degradación por algún tiempo después que se concluye el tratamiento.

Lo que probablemente es correcto es que cuanto más antibiótico vertamos en el medio ambiente, tanta más resistencia se seleccionará entre un mayor número de bacterias. Así que, en términos generales, nuestro objetivo debe ser usar menos toneladas de todas las clases de antibióticos. Vertemos más de 17.000 toneladas de antibióticos en el medio ambiente cada año tan sólo en Estados Unidos (80% para agricultura, 20% para uso humano). ^[16] Seguramente podemos reducirlo.

Pregunta Núm. 6: ¿Qué se quiso decir con la afirmación de que el uso de antibiótico apropiado conduce a resistencia?

Varios lectores objetaron la afirmación de que todo uso de antibiótico conduce a resistencia, no sólo el uso inadecuado. Mi argumento fue subrayar que si eliminamos por completo el uso inadecuado, la resistencia a antibiótico todavía surgiría debido a que todo uso de antibiótico puede seleccionar para resistencia, incluso el uso "apropiado".

Todo uso de antibiótico ocasiona presión selectiva en nuestra microbiota o después de la excreción al medio ambiente, lo cual impulsa el surgimiento de resistencia. Es objetivamente incorrecto afirmar que el uso "apropiado" no conducirá al surgimiento de resistencia.

Por otra parte, hasta el momento no hay una definición de consenso de lo que constituye "apropiado" por contraposición a tratamiento "inapropiado". Diferentes personas quieren decir diferentes cosas con tratamiento "inapropiado". Por ejemplo: ¿Es apropiado el uso de una fluoroquinolona como tratamiento de  primera opción para neumonía extrahospitalaria? Está aprobada por la FDA de Estados Unidos. Su uso está basado en estudios aleatorizados controlados. Se apega a las directrices. Sin embargo, de acuerdo a mi opinión como especialista y la de otros, es completamente inadecuado. ^[17] El uso de compuestos biodisponibles por vía oral activos contra pseudomonas para combatir una infección contra Streptoccus pneumoniae y microorganismos atípicos, no es apropiado, especialmente cuando contamos con tantos otros antimicrobianos de espectro más reducido, y no tenemos alternativas para las quinolonas para los antimicrobianos orales de amplio espectro con actividad contra gramnegativos.

También es debatible el que las diferencias en las dosis conduzcan a diferencias en el surgimiento clínico de resistencia. La falacia de este argumento es que presupone que la resistencia surge en lugar de la infección. Aunque los modelos matemáticos señalan que muchos antibióticos tienen concentraciones que evitan la mutación y que están activos in vitro o en el lugar de la infección, durante la depuración la concentración del antibiótico inevitablemente disminuye a medida que el fármaco o sus metabolitos son expuestos a la flora normal del cuerpo, y luego se excretan en el ambiente. La microbiota del cuerpo todavía va a estar expuesta a concentraciones subterapéuticas y, por tanto, todavía va a ocurrir la selección de resistencia.

Pregunta Núm. 7: ¿Se basó el artículo en evidencia?

Remito al lector a las múltiples referencias incluidas en el artículo, así como las citas bibliográficas del editorial de JAMA Internal Medicine que resume los datos sobre el tratamiento con esquemas cortos de antibiótico. ^[1-12]

Pregunta Núm. 8: ¿Son relevantes los datos que respaldan las comparaciones entre antimicrobianos bacteriostáticos frente a bactericidas?

Se plantearon inquietudes en torno a la selección de los antibióticos utilizados en los estudios aleatorizados controlados que cité en que se compara el tratamiento con antibióticos bacteriostáticos y bactericidas. Sírvanse observar que yo no diseñé estos estudios, los cité como evidencia de que los compuestos bactericidas no han dado lugar a tasas de curación superiores en comparación con los bacteriostáticos, y esto claramente es cierto.

No obstante, varios lectores comentaron que la vancomicina es "débilmente" y que linezolid tiene mejores características farmacológicas, de manera que los estudios que comparan estos fármacos no son comparaciones justas de un compuesto bactericida por contraposición a uno bacteriostático. Sin embargo, el hecho de que la farmacología de linezolid le permita ser superior a su compuesto comparativo bactericida subraya el argumento planteado en el artículo. La clave no es lo bacteriostático frente a lo bactericida, sino cuán bien podemos administrar un antimicrobiano activo en el lugar de la infección. Por otra parte, pese a que en la actualidad la daptomicina como antibiótico de acción bactericida es el mas rápido contra los grampositivos, no fue más eficaz que la vancomicina para tratar infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina en un estudio preliminar de su eficacia en la bacteriemia y la endocarditis derecha. ^[18]

Por lo que respecta a si las infecciones estudiadas en comparaciones bacteriostáticas frente a bactericidas son relevantes, la meningitis bacteriana, la fiebre tifoidea, la neumonía intrahospitalaria, entre otras, son todas infecciones graves y potencialmente letales, en las cuales se ha observado que el tratamiento con bactericidas no es superior al tratamiento bacteriostático en cuanto a eficacia.

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Citar este artículo: Antibióticos: 5 mitos desacreditados, el autor responde - Medscape - 8 de dic de 2016.