Lo más interesante en el congreso de la American Society of Hematology 2016

Zosia Chustecka

Conflictos de interés

1 de diciembre de 2016

Presentaciones que probablemente tendrán un impacto en la atención al paciente fueron el foco de interés en una conferencia de prensa llevada a cabo con anticipación al congreso anual de la American Society of Hematology (ASH). Celebrada este año en San Diego, California, la reunión comienza el viernes 2 de diciembre.

Los resultados que cambiarán la práctica clínica para el tratamiento de algunos pacientes con linfoma provienen de tres ensayos en fase 3, comentó la Dra. Stephanie Lee, maestra en salud pública, secretaria de ASH y profesora de medicina en la Universidad de Washington, en Seattle, Estados Unidos.

El estudio GALLIUM muestra que el tratamiento con el nuevo anticuerpo anti-CD20, obinutuzumab (Gazyva, Genentech), superior al tratamiento previo, rituximab (Rituxan, Genentech), cuando se utiliza para la inducción y el mantenimiento en pacientes adultos con linfoma folicular sin tratamiento previo (Resumen 6). El nuevo fármaco, aprobado para el linfoma folicular por la FDA de Estados Unidos, a principios de este año, mostró una mejoría clínicamente significativa en la sobrevida libre de progresión (SLP; reducción del 34% en comparación con la terapia a base de rituximab).

Los autores, encabezados por el Dr. Robert Marcus, del King's College Hospital, en Londres, Reino Unido, dicen que los resultados apoyan el uso de obinutuzumab con quimioterapia para que sea el nuevo estándar de tratamiento en pacientes con linfoma folicular sin tratamiento previo.

Sin embargo, no hubo diferencia en la supervivencia y los efectos adversos generales son mayores con obintuzumab, en comparación con rituximab.

"Este estudio es importante porque nos muestra que obinutuzumab es más eficaz que rituximab, al prolongar el tiempo de recaída, pero hay algunas advertencias, ya que al pareces tiene mayor toxicidad", comentó el Dr. Lee.

El estudio ALCANZA reportó que brentuximab vedotin (Adcetris, Seattle Genetics) tiene resultados clínicos significativamente superiores en comparación con la elección del médico (metotrexato o bexaroteno) en el tratamiento del poco frecuente linfoma cutáneo T de células grandes (CD30+) (Resumen 182).

Los autores, encabezados por el investigador principal, el Dr. Youn Kim, de la Stanford University School of Medicine, en California, Estados Unidos, reportaron que los resultados clínicos con brentuximab vedotin eran "muy superiores", con mejoras estadísticamente significativas en las tasas de respuesta global y la mediana de sobrevida libre de progresión (13,2 meses frente 3 meses con el tratamiento de elección del médico).

"Este estudio muestra que brentuximab vedotin tiene ventajas significativas sobre dos tratamientos comúnmente utilizados para esta enfermedad", comentó la Dra. Lee. Ella señaló que es difícil llevar a cabo estudios clínicos aleatorizados en enfermedades raras, pero estos investigadores fueron capaces de hacerlo y llegar a una conclusión definitiva.

El estudio LyMa en pacientes jóvenes con linfoma de células del manto (LCM) muestra que el tratamiento de mantenimiento con rituximab, después de un trasplante autólogo de células madre prolonga la supervivencia (Resumen 145).

Este estudio, realizado en pacientes que respondían bien después del trasplante, mostró una sobrevida libre de progresión de 4 años y la sobrevida global fueron mejores en los pacientes asignados al azar al rituximab que en los que recibieron placebo.

Los autores del estudio, dirigidos por el Dr. Steven Le Gouill, PhD, del Hospital Universitario, de Nantes, en Francia, llegaron a la conclusión de que rituximab (una infusión cada 2 meses durante 3 años) como mantenimiento es un nuevo estándar de tratamiento para los pacientes jóvenes con linfoma de células del manto.

"Este estudio proporciona una buena evidencia de que rituximab en mantenimiento mejora los resultados del paciente después del trasplante", dijo el Dr. Lee. Algunos clínicos ya han estado haciendo esto, ella comentó, pero para aquellos que no tienen, este estudio proporciona buenos datos que muestran una ventaja de supervivencia.

Cambios para la práctica clínica en leucemia linfocítica crónica

La Dra. Lee también señaló un resumen que podría cambiar la práctica en el tratamiento de algunos pacientes con leucemia.

Los resultados finales del estudio alemán CLL M1 (Resumen 229) muestran que la terapia de mantenimiento con lenalidomida (Revlimid, Celgene) después de quimioinmunoterapia de primera línea, prolonga sustancialmente la sobrevida libre de progresión en los pacientes con alto riesgo de leucemia linfocítica crónica.

Este grupo de pacientes con leucemia linfocítica crónica recibió cuatro ciclos de quimioinmunoterapia de primera línea, y tuvo al menos respuesta parcial. Se evaluó como de alto riesgo debido a su perfil citogenético, o a la cantidad de enfermedad residual, explicó la Dra. Lee. Los pacientes se asignaron al azar en relación 2:1 a lenalidomida o placebo, y sólo se analizaron 89 pacientes. El objetivo había sido de 200 pacientes, pero el estudio se suspendió prematuramente debido a los resultados positivos en el análisis intermedio, dijo. Después de una mediana de tiempo de observación de 17,7 meses, la hazard ratio de la sobrevida libre de progresión fue un impresionante 0,198, comentó. La mediana de la sobrevida libre de progresión en el grupo placebo fue de 14,6 meses, no se alcanzó en el grupo de lenalidomida.

Los resultados sugieren que el mantenimiento con lenalinomida es beneficial en estos pacientes con leucemia linfocítica crónica de alto riesgo que tienen enfermedad residual después de quimioinmunoterapia inicial, refirió la Dra. Lee.

Los nuevos resultados de terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR).

El Dr. Charles Abrams, presidente de la ASH y profesor de medicina en la Universidad de Pensilvania y el Hospital Infantil de Filadelfia, en Estados Unidos, puso de relieve nuevos resultados de la investigación del tratamiento mediante células T con receptor de antígeno quimérico (CAR).

Este tratamiento novedoso consiste en tomar células T de un paciente, utilizar la ingeniería genética para atacar a los antígenos presentes en las células tumorales, y luego infundirlas en el cuerpo. Se han mostrado algunos resultados espectaculares en la eliminación de la leucemia y el linfoma, sin embargo, también ha dado lugar a reacciones adversas graves.

"Con esta terapia se presentan el síndrome de liberación de citoquinas y síntomas neurológicos, así que no es para los temerosos, pero por lo general se pueden manejar a los pacientes durante el tratamiento", comentó el Dr. Abrams. Por lo general, esta terapia se administra dentro de un entorno universitario, con personal especialmente entrenado que tiene experiencia con la tecnología y sus efectos adversos.

Sin embargo, un nuevo estudio demuestra que la tecnología de células T con receptor de antígeno quimérico puede ser llevada a cabo en el contexto más amplio de la comunidad, comentó el Dr. Abrams.

El estudio pivote es el multicéntrico de fase 2, ZUMA-1, con el producto Kite de células T con receptores de antígenos quiméricos anti-CD19 (Resumen LBA-6), en el que participan 111 pacientes de 22 institutiones. Las células T con receptor de antígeno quimérico fueron diseñados plazo de 17 días.

El estudio muestra que esta terapia induce una remisión completa en pacientes con linfoma de células B grandes difuso refractario, comentó el Dr. Abrams. Los resultados fueron bastante impresionantes, explicó, con una tasa de respuesta global del 76% y una sobrevida libre de progresión estimada a los 3 meses del 56%.

Es destacable, sin embargo, que este ensayo se llevó a cabo a través de muchos sitios clínicos diferentes, algunos de las cuales no tenían experiencia en el uso de la terapia de células T con receptores de antígenos quiméricos.

El otro resumen que el Dr. Abrams destacó fue la investigación sobre un nuevo objetivo para la terapia de células T con receptores de antígenos quiméricos. Hasta la fecha, gran parte del éxito de este enfoque de investigación se ha logrado con anti-CD19 para la recaída en leucemia o leucemia linfoblástica aguda (LLA) refractaria. Sin embargo, no todos los pacientes responden, y se ha observado un escape de células CD19-negativas. Para superar este problema y poner a prueba un objetivo alternativo, los investigadores del National Cancer Institute, en Estados Unidos, dirigido por el Dr. Nirali N. Shah, MD, desarrollaron una célula T con receptores de antígenos quiméricos anti-CD22. En el congreso se reportarán los resultados de los primeros pacientes tratados con este producto (Resumen 650), todos los cuales presentaban LLA CD22+, y contaban con el antecedente de tratados al menos a un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.

En los 4 pacientes evaluables para la respuesta (de 9 tratados), los resultados muestran una remisión completa de la médula, con enfermedad mínima residual negativa. Esto se logró en pacientes que nunca habían recibido terapia de células T con receptor de antígeno quimérico y en pacientes que previamente habían sido tratados con receptor de antígeno quimérico anti-CD19 y fueron negativos a CD19.

"Estos resultados son muy alentadores ... tal vez podamos hacer un panel de células asesinas mediante ingeniería que eliminarán la leucemia y el linfoma en nuestros pacientes", comentó el Dr. Abrams.

Otro resumen destacado también muestra un nuevo fármaco en investigación, esta vez para su uso en el tratamiento de la mielofibrosis: pacritinib (en desarrollo por CTI Biopharma, pero actualmente se encuentra en suspensión clínica).

Pacritinib es un inhibidor oral de la tirosina cinasa con actividad contra janus (JAK) 2 y la cinasa de tipo FMS 3. El fabricante espera que el agente pueda ofrecer una ventaja sobre los agentes actualmente disponibles, a través de un tratamiento eficaz de los síntomas y menos toxicidad (trombocitopenia y anemia) frente a los agentes actualmente aprobados y en desarrollo de inhibidores de JAK.

Durante el congreso se presentarán los resultados del estudio fase 3 PERSISTEN-2, para demostrar que pacritinib es mejor que la mejor terapia disponible (MTD), incluyendo al inhibidor de JAK ruxolitinib (Jakavi, Novartis), para lograr una reducción sostenida del volumen del bazo en pacientes con mielofibrosis y plaquetas menores a 100.000 /μL (Resumen LBA-5). Los mejores resultados con pacritinib se observaron con un esquema de dos dosis al día, que fue significativamente mejor que la MTD para reducir tanto el volumen del bazo como la puntuación total de los síntomas.

Hubo algunas toxicidades, incluyendo hematológicas y gastrointestinales, pero, sobre todo, cardiovasculares, y los eventos hemorrágicos no difirieron entre pacritinib y la MTD, por lo que el fármaco está en suspensión clínica, refirió la Dra. Lee.

La Food and Drug Administration  (FDA) de Estados Unidos le puso una suspensión clínica sobre mayor desarrollo de pacritinib ante el exceso de muertes y episodios cardíacos y hemorrágicos observados. En una carta a la compañía enviada en febrero de 2016, la agencia señaló que los resultados de sobrevida global provisionales de PERSIST-2 muestran un efecto perjudicial sobre la supervivencia, en consonancia con los resultados del estudio anterior PERSIST-1. Las muertes en PERSISTENT-2 en pacientes tratados con pacritinib incluyeron hemorragia intracraneal, insuficiencia cardíaca y paro cardíaco, señaló la carta.

"Creo que este estudio es intrigante", dijo la Dra. Lee. "Pacritinib mejoró los síntomas en comparación con el mejor tratamiento disponible, pero aun debe de verse qué va a pasar con esta droga cuando esta información sea presentada a la FDA".

Gran estudio de trasplantes en mieloma

La Dra. Lee también destacó los resultados del ensayo StaMINA, que es el ensayo más grande en los Estados Unidos para investigar trasplante autólogo de células hematopoyéticas para el mieloma múltiple (Resumen LBA-1).

En el estudio participaron 750 pacientes y se compararon tres enfoques diferentes. En uno de los grupos del estudio, los pacientes se sometieron a un trasplante simple con el triplete de bortezomib, lenalidomida y dexametasona como tratamiento de consolidación, seguido de mantenimiento con lenalidomida; en los otros dos grupos del estudio, los pacientes fueron sometidos a una sola o un tándem de trasplante con el tratamiento de quimioterapia de consolidación; todos recibieron terapia de mantenimiento con lenalidomida, que ahora es estándar en los Estados Unidos, recalcó la Dra. Lee.

Los resultados no muestran ninguna diferencia en la sobrevida libre de progresión o la sobrevida general entre los 3 grupos, con una mediana de seguimiento de 38 meses.

Cada uno de los tres "enfoques parecen ser razonables, con ningún enfoque superior a los otros," comentó la Dra. Lee. Agregó que como los criterios de inclusión fueron bastante amplios los resultados deben ser generalizables.

Nuevo agente para la enfermedad de células falciformes

Hace unos meses, ASH emitió el "Estado de la enfermedad de células falciformes: un informe" que era una llamada a la acción para abordar las deficiencias en la atención.

Un área es la necesidad de nuevos tratamientos. "Hasta el momento sólo hay un tratamiento aprobado por la FDA para este trastorno (hidroxiurea), a pesar de que hemos sabido sobre la causa de la enfermedad de células falciformes durante más de 50 años", comentó el Dr. Abrams.

Otro medicamento para células falciformes está en camino: SelG1, un anticuerpo desarrollado por Selexys Pharmaceuticals de Oklahoma, que ha sido adquirido por Novartis. Esta es una primera en su clase de anticuerpo humanizado contra la P-selectina, que es una molécula de adhesión expresado en las células endoteliales vasculares activadas y las plaquetas. La regulación a la alta de la P-selectina en las células endoteliales y plaquetas contribuye a las interacciones célula-célula que participan en la patogénesis de los episodios de dolor agudo observados en esta enfermedad, con frecuencia denominados crisis dolorosas (crisis falciforme o vaso-oclusiva).

La hidroxiurea reduce la frecuencia de las crisis, pero muchos pacientes continúan experimentando episodios de dolor agudo a pesar de dicha terapia.

Los nuevos resultados del estudio multicéntrico SUSTAIN (Resumen 1), muestran que un nuevo producto, SeiGI, casi se puede reducir a la mitad el número de crisis de dolor que experimentan los pacientes durante el transcurso de un año (reducción del 47% observado a la dosis más alta en comparación con el placebo).

Los pacientes también presentaron un mayor tiempo para la primera vez que experimentaron una crisis dolorosa, señaló el Dr. Abrams, y la reducción de las crisis dolorosas se observó en los pacientes que ya estaban recibiendo hidroxiurea, y en aquellos que no estaban tomando ninguna medicación. "Por lo que incluso los pacientes que se encontraban bajo tratamiento con hidroxiurea consiguen un beneficio adicional por su dinero", dijo.

"Creo que este es un estudio muy emocionante," comentó el Dr. Abrams. "Cuando empecé en este campo, que no tenía nada que dar a estos pacientes, que no sea para apoyar a través de sus crisis dolorosas. A continuación, la hidroxiurea se produjo hace unos 15 años, y que reduce las crisis de dolor por cerca de media. Ahora tenemos este nuevo producto lo que reduce las crisis de dolor por aproximadamente la mitad de nuevo ".

El Dr. Abrams también puso de relieve una sesión presidencial sobre la enfermedad de células falciformes, la cual se llevará a cabo en la mañana del 6 de diciembre, último día de la conferencia. El impacto mundial de este trastorno lo describirá el Dr. Kwaku Ohene-Frempong, presidente de la Fundación de células falciformes en Ghana y profesor emérito de la CE de pediatría de la University of Pennsylvania School of Medicine.

Otros oradores en el simposio presentarán un informe sobre los progresos realizados con tres enfoques potencialmente curartivos, señaló el Dr. Abrams, añadiendo a la esperanza de que dentro de los próximos 10 años "se puede ser capaz de curar esta enfermedad."

El Dr. Gerd Blobel, del Children's Hospital of Philadelphia, explicará cómo la remodelación de la cromatina del locus β-globina puede aumentar la producción de hemoglobina F; Daniel Bauer, del Boston Children's Hospital en Massachusetts, presentará un informe sobre la forma en la que la edición del gen puede regular selectivamente la expresión de BCL11A y hemoglobina F; y la Dra. Giuliana Ferrari, del Instituto San Raffaele de Terapia Génica en Milán, Italia, describirá los últimos avances en la terapia génica para la anemia de células falciformes.

Tecnologías de información y atención al paciente

Por último, la Dra. Lee destacó un simposio especial, que tendrá lugar el 3 de diciembre, que debería ser de interés para todos los profesionales, ya que cubrirá el impacto que la tecnología de la información de salud está teniendo en la atención oncológica. Varios oradores abordarán la forma de registros médicos electrónicos se han incorporado a la práctica clínica, la forma en que se pueden utilizar para la investigación, y cómo podrían mejorar la atención al paciente.

Comentario

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