COMENTARIO

La mala normativa es tan perjudicial como la mala medicina

Dr. John Mandrola

Conflictos de interés

30 de noviembre de 2016

Atender a las personas con insuficiencia cardiaca es de por sí difícil. Quienes establecen las normativas deberían evitar dificultarlo más.

Es aparentemente congruente la idea de que reducir los reingresos a 30 días por insuficiencia cardíaca sea el indicador de una buena atención. Sin embargo, en la práctica de la medicina, las ideas que son congruentes no siempre aportan beneficio. Pensemos en la terapia de reemplazo hormonal en las mujeres posmenopáusicas y en el tratamiento de las extrasístoles ventriculares con fármacos antiarrítmicos después de un infarto de miocardio.

La evidencia nos guía a los que proporcionamos atención a la cabecera del enfermo. Ésta también debería guiar a los que establecen normativas desde el área administrativa.

Nueva investigación [1] presentada en el congreso de la American Heart Association (AHA) 2016, y publicada simultáneamente en JACC: Heart Failure, [2] proporciona más evidencia de que las medidas de la calidad pueden, de hecho, reducirla.

Un grupo de investigadores estadounidenses utilizó datos del programa intrahospitalario Get with the Guidelines-Heart Failure (Apegándose  a las directrices: Insuficiencia Cardiaca) para evaluar el valor de disminuir los reingresos a 30 días por insuficiencia cardiaca. Separaron dos grupos de hospitales: los que tuvieron mayores reingresos más tempranos que los esperados y aquellos con tasas de reingresos normales.

Incluyeron 171 centros con más de 43.000 pacientes. Los criterios de valoración que se midieron fueron el apego a medidas de desempeño durante la hospitalización y los resultados clínicos a un año (Preste atención a lo último).

  • No se observaron diferencias entre los grupos con bajo y alto reingreso por insuficiencia cardiaca a 30 días en cuanto a la tasa de cumplimiento para todas las variables de desempeño (95,7% frente a 96,5%; p = 0,37) o el porcentaje de tratamiento sin defectos (90,0% frente a 91,1%; p = 0,47).

  • La variable combinada a 1 año consistente en tasas de muerte o de reingreso por todas las causas no fue diferente entre los dos grupos: 62,9% en los hospitales con tasas de reingreso normales frente a 65,3% en hospitales con altas tasas de reingresos (p = 0,10).

  • En los reingresos por todas las causas, los hospitales con bajas tasas de reingreso por insuficiencia cardiaca a 30 días tuvieron mejor desempeño que los hospitales con altas tasas de reingreso en 4% (p = 0,01).

  • Los investigadores observaron una fuerte tendencia (p = 0,07) hacia una mortalidad más alta en hospitales con tasas de reingresos más bajas. (Léase este resultado una vez más).

Los autores llegaron a la conclusión de que estos hallazgos plantean dudas en torno a la validez de utilizar los reingresos como un medio para identificar y penalizar a los hospitales.

Comentarios

Es poco sorprendente que los indicadores de desempeño fueran similares entre los dos grupos hospitalarios. Los indicadores, como el empleo de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA); antagonistas de receptores de angiotensina (ARA); y beta bloqueantes, son fáciles de cumplir. Se puede enseñar y hacer cumplir la marcación de casillas y el apego a protocolos.

El principal hallazgo de este estudio fue la falta de beneficio ― y posible daño ― en los desenlaces clínicos observados en los hospitales que tuvieron bajas tasas de reingresos por insuficiencia cardiaca a 30 días.

Debería haberse esperado este desenlace inverso de la normativa. Estudios previos no han demostrado beneficio con la reducción de los reingresos por insuficiencia cardiaca a 30 días. [3,4] Entonces se podría aducir que este reciente estudio confirmó otros previos, lo que fortalece nuestra confianza en los resultados.

Las tasas de reingreso a 30 días se han convertido en un indicador de desempeño hospitalario, el cual es reforzado por penalizaciones económicas. En el primer año que surtió efecto la penalización, Center for Medicare and Medicaid Services penalizó a 64% de los hospitales, con un total de 290 millones de dólares en multas.

Quien trabaje en un hospital conoce el resultado de las sanciones: los administradores frenéticamente invertirán tiempo, energía mental y recursos para reducir los reingresos a corto plazo. Pueden incluso formar un comité específicamente destinado a ello, o contratar a otro coordinador.

En mi experiencia, las personas raras veces cuestionan la normativa. Las penalizaciones y la información de datos al público parecen amordazar la evaluación crítica. Sin embargo, la normativa bien intencionada, pero deficiente, puede afectar a millones. Por ejemplo, no soy un experto en enfermedades infecciosas, pero sospecho que la variable de calidad de tiempo transcurrido hasta la administración de antibióticos por neumonía sirvió de poco para mejorar nuestro problema de resistencia a antibióticos.

En la sección sobre discusión del artículo de JACC: Heart Failure, los autores explican el fracaso del uso como indicador sustitutivo de calidad los reingresos por insuficiencia cardiaca a 30 días, al observar factores "a nivel hospitalario", como la proporción de pacientes vulnerables atendidos y la posición socioeconómica de la comunidad atendida en el hospital, así como "factores a nivel del paciente", como los antecedentes de enfermedades mentales, el apoyo social y familiar, y la gravedad de la enfermedad inicial.

Quien atienda a pacientes con insuficiencia cardiaca da por ciertos estos factores conocidos. El ajuste robótico de los medicamentos dirigidos según directrices funciona bien para el hombre de 55 años con una miocardiopatía aislada, hipertensión arterial, y un considerable sistema de apoyo familiar. Sin embargo, este mismo ajuste robótico de los medicamentos en una mujer mayor con insuficiencia cardiaca y enfermedad de Parkinson, sarcopenia, nefropatía crónica, sin medio de transporte a la clínica y sin teléfono celular, está casi garantizado que sea perjudicial. Esta última paciente tendría mucho mejores resultados con algo que no sea lo que se llama una "medida de calidad" o "encaminada con base en la directriz".

Otro perjuicio del apego a una mala normativa es que agrava lo que considero el mayor problema de seguridad para el paciente de nuestro tiempo: la distracción. Si las personas de los hospitales se enfocan en los reingresos, no lo harán en otros aspectos importantes: el alivio de los síntomas, por ejemplo.

Por último, los autores exhortan a "ampliar el enfoque de la evaluación de la calidad del hospital y los programas de mejora, y en vez de dirigirlo a las tasas de reingreso a corto plazo, utilizar medidas más completas de calidad de la atención y resultados clínicos".

El problema con esta noble aseveración es que una de las medidas que recomiendan es abordar los aspectos sociales relevantes que pueden influir en los resultados clínicos a largo plazo.

¿Cómo, exactamente, mejoran los "aspectos sociales" a un hospital?

Si los hospitales pudieran mejorar los aspectos sociales, o incluso la salud en este sentido, el condado de Filadelfia en Pensilvania ― sede de cinco centros médicos importantes ― no ocuparía el último lugar en el estado en cuanto a medidas de salud.

Creo que la mejor forma de que quienes establecen normativas mejoren los aspectos sociales, es permitir a los hospitales enfocarse en la atención a los enfermos y dejar en paz a las personas sanas. En segundo lugar, la evidencia debería guiar las normativas en el mismo grado en que guía la práctica clínica. Por último, los médicos necesitan facultad de veto en las decisiones administrativas.

El dinero que se ahorre podría entonces redirigirse a los aspectos sociales: parques, barrios transitables, buenas escuelas y tiendas para adquirir alimentos saludables.

Pedir menos a los hospitales y a nuestras normativas de salud podría simplemente proporcionar más salud.

JMM

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