COMENTARIO

La tecnología ofrece poca mejora en el éxito de la ablación de la FA

Dr. John Mandrola

Conflictos de interés

28 de noviembre de 2016

Mucho ha cambiado en la ablación de la fibrilación auricular (FA). Catéteres, sistemas de mapeo y abordajes han evolucionado en los últimos 15 años. En cardiología, tales cambios por lo general condujeron a notables mejoras en el éxito de los procedimientos. Obsérvese la transformación de la atención a los pacientes con infarto de miocardio agudo y la facilidad de colocación de dispositivos de resincronización cardiaca.

No ha ocurrido tal cosa en la ablación de la fibrilación auricular.

En la sesión titulada “Resultados de la ablación de la fibrilación auricular” en el congreso de la American Heart Association 2016, investigadores de la Universidad de Stanford (Estados Unidos), con el autor principal, el Dr. Mintu-Turakhia, presentaron los resultados de una revisión sistemática y metanálisis de la literatura publicada sobre la ablación para la fibrilación auricular paroxística en las últimas dos décadas [1] .

Analizaron 194 estudios en los que participaron casi 30.000 pacientes. Excluyeron los estudios sin notificación suficiente de los resultados y estrategias de ablación que no se especificaron de antemano y no eran uniformes.

Las tasas de éxito de procedimientos en 2003 fueron de 70,3%, aumentando a 75,6% en 2016. Después del ajuste con respecto a covariables, observaron un simple incremento de 0,5% en la tasa de éxito por año desde 2003 hasta 2016. Señalaron un descenso súbito en las tasas de éxito en 2007, seguido de un incremento gradual entre 2007 y 2016. Esta irregularidad probablemente reflejó las recomendaciones de directrices para incrementar la vigilancia después del procedimiento.

Los autores llegaron a la conclusión de que las tasas de éxito para la fibrilación auricular paroxística han mejorado solo en forma creciente, y con estas tendencias actuales es improbable que ocurra una mejora significativa en la tasa de éxito, sin un cambio importante en el paradigma o en la tecnología (en itálica mís palabras).

Comentarios

Hablé con el autor principal, el Dr. Alexander Perino, en el congreso de la AHA. Primeramente resaltó los límites de su análisis: la heterogeneidad significativa sigue sin tomarse en cuenta en las metarregresiones. (Agradezco que se discutan los límites del estudio).

La heterogeneidad en un metanálisis es un problema de virtud de que no se puede encontrar la verdad al comparar manzanas y naranjas. Perino dijo que la variabilidad de los estudios incluidos en este análisis no debería afectar las tendencias del éxito en la ablación en el curso del tiempo.

Y la tendencia es clara: Hemos llegado a una meseta en las tasas de éxito de los procedimientos.

Pese a los avances sensacionales en sistemas de mapeo en 3D, catéteres de ablación-irrigación, catéteres de ablación con sensor de fuerza y, sí, incluso la ecografía intracardiaca, difícilmente hemos modificado la tasa de éxito de la ablación en la fibrilación auricular.

Los motivos de esta meseta merecen atención.

El Dr. Perino señaló que un motivo de la meseta es la calificación más estricta. Es decir, estudios recientes utilizaron definiciones más estrictas de éxito, y tuvieron un seguimiento más prolongado. Las ganancias tecnológicas pueden haberse compensado con mejores estudios.

Lo dudo. Creo que estos resultados exponen la esencia del problema de la ablación de fibrilación auricular: un déficit de conocimiento masivo. Cuándo no se conoce la causa de una enfermedad, sorprende poco que la tasa de éxito se modifique tan poco.

Sabemos tan poco sobre la fibrilación auricular que es difícil incluso definir “éxito” de la ablación. ¿Significa éxito la eliminación de los episodios de fibrilación auricular? Tal vez. Sin embargo, quizá los episodios de fibrilación auricular son simples criterios sustitutos que no influyen en las tasas de accidente cerebrovascular. O tal vez eliminamos los episodios de fibrilación, pero no modificamos el sustrato auricular, y por tanto el riesgo de accidente cerebrovascular persiste elevado.

¿Debería el éxito simplemente significar una mejora en la calidad de vida de los pacientes? Claramente, muchos pacientes se sienten mejor después de la ablación. Esto es magnífico. Sin embargo, es una forma arriesgada y costosa de paliar síntomas. Es más, si se aduce que la paliación es suficiente, necesitamos un estudio controlado con procedimiento simulado en forma adecuada.

Otro problema: la fibrilacion auricular es endemoniadamente heterogénea. Se puede ver a un paciente obeso que tiene una aurícula izquierda por completo normal y focos desencadenantes evidentes. Este paciente responde muy bien al aislamiento de la vena pulmonar. Al siguiente día se puede ver a un paciente delgado con un voltaje bajo difuso en la aurícula izquierda y existe poca probabilidad de que el aislamiento de la vena pulmonar elimine la fibrilación ― o tal vez lo haga ―. Seriamente, es aquí donde nos encontramos a… casi dos décadas de experiencia con la ablación.

Un cambio de paradigma significa aceptar un nuevo punto de vista del mundo. Siento que hay un progreso lento. Sin embargo, las fuerzas para comprender esta enfermedad y reducir el número de pacientes que se benefician de la ablación son intensas. Las reintervenciones, por ejemplo, son muy útiles. El mercado estadounidense para la fibrilación auricular es del orden de miles de millones de dólares.

Sin embargo, aquí hay algo más en juego que solo reducir el desperdicio de gastos en ablación. Considérese las implicaciones en salud pública de comprender el rol de factores de riesgo para contrarrestar el sustrato auricular, y posiblemente el riesgo de accidente cerebrovascular.

En otra sesión de la AHA, la Profesora Isabelle van Gelder, (Universidad de Groninga, Países Bajos) hizo alusión a una “epidemia de fibrilación auricular.” Su conferencia detalló muchas formas de detener esta epidemia. Algunos ejemplos incluyeron: modificar la disfunción endotelial, la distensión auricular, la inflamación y las influencias vagales y adrenérgicas. En ninguna parte de sus diapositivas incluyó la aplicación de 80 quemaduras en la aurícula izquierda.

Si el paciente de edad media con fibrilación auricular baja de peso, se ejercita, y limita la ingesta de alcohol, entonces mejorará su presión arterial y su control de la glucemia. Si esto ocurre, no solo disminuye el riesgo de fibrilación auricular, sino lo que es más importante, también disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y demencia.

Estamos deseando que llegue una visión del mundo que vea un electrocardiograma con registro de fibrilación auricular como algo más que una diana para la ablación con catéter. Qué bueno que los investigadores de Stanford nos ayudan a ver lo evidente.

JMM

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