El tratamiento intensivo de la presión arterial no impedirá las recidivas de fibrilación auricular después de la ablación: SMAC-FA

Larry Hand

Conflictos de interés

25 de noviembre de 2016

NUEVA ORLEANS, EEUU. El tratamiento antihipertensivo intensivo en los meses previos a la ablación programada de la fibrilación auricular (FA) no proporcionó una protección sostenida contra la recidiva de ésta tres meses después del procedimiento, en un estudio aleatorizado sin enmascaramiento, presentado aquí en el congreso anual de la American Heart Association (AHA) 2016. [1]

"El número promedio de medicamentos antihipertensivos que los pacientes estaban recibiendo eran tres," dijo a Medscape la Dra. Ratika Parkash (QEII Health Sciences Center, Halifax, Canadá).

"El efecto sobre la presión arterial fue muy espectacular en las primeras etapas del estudio. Los pacientes lograron su presión arterial elegida como objetivo, ciertamente hacia los 3 meses después de la ablación. La media de la presión arterial a los 6 meses fue 123 mm Hg en general, y tres cuartas partes de los pacientes alcanzaron una presión arterial de menos de 120 mm Hg," dijo.

La Dra. Parkash y sus colaboradores llevaron a cabo el estudio SMAC-FA (Modificación de sustrato con el control intensivo de la presión arterial) en el que participaron 184 pacientes con hipertensión, distribuidos de manera aleatoria para tratamiento intensivo de la presión arterial (n = 92) o tratamiento estándar de la presión arterial (n = 92) hasta los 6 meses previos a la ablación programada de la fibrilación auricular. El análisis final incluyó a 88 pacientes en el grupo con tratamiento invasivo que continuaron con la ablación, y 85 en el grupo con tratamiento estándar que hicieron lo mismo.

La media de edad de los pacientes fue de cerca de 60 años y tres cuartas partes eran hombres. La media del índice de masa corporal fue de casi 32, y la media de presión arterial fue de 143,9/84,9 en el grupo con tratamiento intensivo, y 142,2 en el grupo estándar; 16,3% del grupo con tratamiento intensivo tenía diabetes, en comparación con 10,9% del grupo estándar.

El mínimo de seguimiento fue 12 meses, y el máximo fue de 30 meses a partir de la distribución aleatoria.

Los pacientes del grupo con tratamiento intensivo presentaron una disminución en la presión arterial hasta una media de 123,2/80,8 a los 6 meses, en tanto que los pacientes del grupo estándar tuvieron una media de presión arterial de 135,4/76,7. La presión arterial se había elevado un poco en el grupo con tratamiento intensivo, en tanto que el grupo estándar presentó una presión arterial un poco más baja en ese periodo.

Alrededor de una cuarta parte de los pacientes del grupo con tratamiento intensivo presentó hipotensión.

En cuanto al criterio principal de valoración consistente en el tiempo transcurrido hasta fibrilación auricular/taquicardia auricular/aleteo auricular sintomáticos recurrentes 3 meses después de la ablación, los dos grupos tuvieron una frecuencia de casi 60% a los 24 meses (hazard ratio [HR]–: 0,94; IC 95%: 0,65-1,38; p = 0,73). Aproximadamente una cuarta parte de todos los pacientes tuvo una consulta en el servicio de urgencias relacionada con la fibrilación auricular, y casi 10% tuvo hospitalizaciones relacionadas con ésta.

"La duración del tratamiento antes de la ablación fue una mediana de 3,5 meses y puede no haber producido un efecto adecuado," dijo Parkash durante la presentación. "La miopatía auricular en estos pacientes con una morbilidad de fibrilación auricular prolongada y alta puede no ser reversible."

El hecho de que el tratamiento no se sostuvo "es lo que me genera dudas," refirió a Medscape.Es posible que el periodo durante el cual tratamos a los pacientes fuera inadecuado, o que el sustrato auricular estuviera demasiado avanzado en la población que seleccionamos. Estas personas tenían un muy alto riesgo de fibrilación auricular recurrente.

"Este estudio nos plantea muchas interrogantes con respecto a los pacientes que ya tienen arritmia auricular, y lo que podemos hacer es evitar la recidiva. Es diferente de los pacientes que aún no han presentado fibrilación auricular," señaló.

"Lo primero que tenemos que preguntarnos es ¿fue satisfactoria la intervención?" El Dr. Jonathan P. Piccini (Instituto de Investigación Clínica Duke, Durham, Estados Unidos), coordinador del debate en la presentación, dijo: "Y de hecho vemos una presión arterial importante que parece sostenerse durante todo el estudio. Sin embargo, cuando analizamos los desenlaces vemos que no hubo una diferencia importante en las arritmias auriculares recurrentes en el seguimiento.

"Necesitamos tener presente que hay algunas limitaciones, las que existen en cualquier estudio clínico. Estos pacientes fueron tratados sólo durante una mediana de 5 meses. Tal vez fue insuficiente el estudio previo a la ablación. Y por último, el tamaño de la muestra fue relativamente moderado," expresó.

"Creo que es el hecho de que el control intensivo de la presión arterial por sí solo puede ser muy escaso. El dirigirse específicamente a un solo factor de riesgo en forma aislada después de la ablación con catéter probablemente no es óptimo. Los futuros esfuerzos muy probablemente se dirigirán a múltiples intervenciones en los factores de riesgo, y a optimizar el tratamiento integral del paciente," concluyó.

Parkash informó recibir apoyo para investigación de St. Jude Medical y Medtronic. Las declaraciones de los conflictos de interés económico pertinente de los coautores se enumeran en el resumen.

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