Recomendaciones finales del uso de estatinas para la prevención de enfermedad cardiovascular

Dra. Veronica Hackethal

Conflictos de interés

25 de noviembre de 2016

La Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) publicó el 13 de noviembre las recomendaciones definitivas y un resumen de la evidencia científica sobre el uso de estatinas para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares en los adultos.

Las recomendaciones definitivas están disponibles en la página de internet y fueron publicadas[1] en Journal of the American Medical Associations (JAMA), coinciden bastante con las recomendaciones preliminares de 2015. [2] Han actualizado las recomendaciones de 2008 que no habían aconsejado previamente el uso generalizado de estatinas en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Los puntos principales de estas nuevas recomendaciones son los siguientes:

  • Dosis baja a moderada de estatina en adultos de 40 a 75 años sin antecedente de enfermedades cardiovasculares pero con uno o más factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, diabetes, hipertensión o tabaquismo) y con un riesgo ≥10% de presentar un episodio cardiovascular (infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) en los 10 años siguientes (Recomendación: Grado B).

  • Basándose en una conversación con sus pacientes, los médicos deben ofrecer de manera selectiva una dosis baja a moderada de estatina a los adultos de 40 a 75 años sin antecedente de enfermedades cardiovasculares pero con uno o más factores de riesgo cardiovascular y con un riesgo de 7,5% a 10% de presentar un episodio cardiovascular en los 10 años siguientes (Recomendación: Grado C).

  • La evidencia científica es insuficiente respecto a los riesgos y los beneficios de iniciar la administración de estatina en adultos de 76 años o más (Evidencia: Grado I).

Se recomienda a los médicos calcular el riesgo cardiovascular a 10 años utilizando las ecuaciones de cohortes agrupadas elaboradas por American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA).

Las nuevas recomendaciones no son aplicables para los pacientes con riesgo muy alto, como las personas con hipercolesterolemia familiar o con una concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) por encima de 190 mg/dl.

Varios expertos analizaron las nuevas recomendaciones en una serie de editoriales. Sus respuestas reflejan el debate intenso sobre las estatinas para la prevención de las enfermedades cardiovasculares y ponen de manifiesto las lagunas persistentes en la evidencia científica disponible.

El Dr. Philip Greenland y el Dr. Robert Bonow, maestro en ciencias, de la Northwestern University Feinberg School of Medicine en Chicago (Estados Unidos) señalan que dichas lagunas de conocimiento han dado lugar a cuatro grupos de recomendaciones principales sobre las estatinas. Las recomendaciones difieren respecto a la cifra específica de c-LDL propuesta como objetivo y al umbral específico de inicio del tratamiento, principalmente porque no hay evidencia científica fiable al respecto. También hay lagunas de conocimiento respecto a los efectos benéficos de las estatinas para la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

La Dra. Rita Redberg, maestra en ciencias, de la Universidad de California San Francisco (Estados Unidos), y el Dr. Mitchell Katz, del Department of Health Services de Los Ángeles (Estados Unidos) y editor adjunto de JAMA fueron un paso más allá.

En su editorial[3] afirman que "la evidencia científica sobre el tratamiento con estatinas en personas asintomáticas no alcanza el grado B, ni siquiera el grado C, de recomendación".

Analizaron con atención especial la evidencia científica sobre los posibles efectos perjudiciales de las estatinas. Todos los estudios, excepto uno, estaban financiados por empresas farmacéuticas, por lo que pueden mostrar mayor efecto beneficioso y menos efectos adversos que los estudios sin vinculación con las empresas farmacéuticas. Muchos estudios no hacen referencia a los efectos perjudiciales más frecuentes, que pueden alterar la calidad de vida, como el dolor muscular y la debilidad. Algunos estudios hallaron un aumento del riesgo de disfunción cognitiva y de diabetes, con evidencia científica especialmente firme sobre la última.

La Dra. Anne Marie Navar, PhD, y el Dr. Eric Peterson, maestro en salud pública, del Duke Clinical Research Institute en Durham (Estados Unidos) puntualizaron que los datos procedentes de estudios clínicos son óptimos para empezar, pero que no pueden abarcar todo el conjunto de la experiencia del paciente. [4]

Dado que la ateroesclerosis se desarrolla a lo largo de décadas, la evaluación del riesgo a largo plazo en vez de a 10 años en adultos más jóvenes puede identificar a los que podrían beneficiarse de un tratamiento intensivo temprano. Sin embargo, es necesario realizar más estudios para conocer los riesgos acumulados y los beneficios del tratamiento con estatina a largo plazo en personas menores de 40 años.

También destacaron otras lagunas de conocimiento importantes en la bibliografía científica, como la identificación adecuada de las personas entre 40 y 75 años de edad y las mayores de 75 años que más pueden beneficiarse de la prevención con estatinas.

De manera previsible, los autores de los distintos editoriales difirieron en el tipo de asistencia clínica más apropiada debido a la persistencia de dichas lagunas de conocimiento en la bibliografía científica.

El Dr. Greenland y el Dr. Bonow propusieron extrapolar los datos de los pacientes más jóvenes a los adultos con buen estado de salud general mayores de 75 años porque los pacientes mayores están infrarrepresentados en los estudios.
Explicaron que "no es necesario finalizar el tratamiento con estatinas cuando una persona de 75 años cumple los 76 años".

La Dra. Redberg y el Dr. Katz son precavidos respecto al uso de estatinas para la prevención primaria debido a la escasez relativa de evidencia científica que demuestre que los beneficios superan los riesgos a lo largo del tiempo.

Señalaron que "debido a las dudas fundadas sobre el riesgo de utilizar estatinas para la prevención primaria, en interés de la salud pública y de la comunidad médica debemos cambiar el objetivo de las medidas preventivas y centrarlo en la promoción de una dieta cardiosaludable, de la actividad física regular y en evitar el tabaquismo".

La Dra. Navar y el Dr. Peterson se preguntan qué ocurre en los pacientes que se encuentran en la zona intermedia, en los que las recomendaciones y la investigación son menos concluyentes. En un paciente con colesterol-LDL alto pero con un riesgo cardiovascular a 10 años bajo debido a su corta edad, ¿es mejor tratar, no tratar o aplicar una medida intermedia basada en el criterio médico?

En su editorial afirman que "puede ser razonable ofrecer tratamiento con estatina a personas más jóvenes incluso antes de que se hayan confirmado de manera fiable los efectos beneficiosos. Esta consideración está basada en una evaluación de los beneficios, riesgos y costes probables del tratamiento con estatina".

En última instancia, los tres grupos de autores de los editoriales subrayan la necesidad de que la toma de decisiones sea compartida y en aplicar el criterio médico solo en decisiones terapéuticas difíciles.

La Dra. Navar y el Dr. Peterson concluyen señalando que "las lagunas en la evidencia científica deben suponer una oportunidad para que los médicos apliquen el arte de la medicina y colaboren con los pacientes en una toma de decisiones compartida sobre las medidas preventivas para las enfermedades cardiovasculares".

Uno o más autores han declarado que reciben remuneración por asesoría, becas y/o derechos de autor de uno más de los siguientes: el Institute for Clinical and Economic Review, los National Institutes of Health y/o UpToDate. El Dr Epling ha formado parte de un grupo de expertos técnicos que evaluó el protocolo de un estudio relacionado con la eficacia comparada de varios fármacos hipolipemiantes. El Dr. Greenland, el Dr. Bonow y el Dr.Katz han declarado que no tienen relaciones económicas relevantes. La Dra. Redberg ha declarado que participó en un estudio simulado de la US Food and Drug Administration para Amgen sobre fármacos PCSK9. La Dra. Navar ha declarado que ha recibido fondos para investigación institucional y remuneración por asesoría de Regeneron y Sanofi. El Dr. Peterson ha recibido becas y remuneración por asesoría de Merck, Sanofi, Regeneron y AstraZeneca.

Comentario

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