GLAGOV: Evolocumab muestra reducción del ateroma junto con las estatinas

Conflictos de interés

24 de noviembre de 2016

NUEVA ORLEANS, EEUU. Añadir evolocumab (Repatha, Amgen), un inhibidor de proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (PCSK9) al tratamiento con estatina, produjo regresión importante del ateroma y una ventaja continuada con concentraciones de c-LDL de hasta un mínimo de 20 mg/dl en un nuevo estudio. [1]

El estudio GLAGOV (Evaluación global de regresión de la placa con un anticuerpo de PCSK9, según se determinó mediante ecografía intravascular) fue presentado en el congreso de la American Heart Association 2016 por el director del estudio, el Dr. Steven Nissen (Clínica de Cleveland, EEUU), y simultáneamente publicado en versión electrónica en Journal of the American Medical Association.

Nissen expresó: "Si bien tenemos que esperar a estudios sobre resultados clínicos para estar seguros, consideramos que este estudio con ecografía intravascular [IVUS] es una señal del beneficio que se puede lograr con concentraciones muy bajas de c-LDL.

"Es la primera vez que hemos analizado lo que ocurre en la arteria a estas bajas concentraciones de c-LDL, y creo que podemos decir que el estudio GLAGOV proporciona datos muy interesantes de que los beneficios clínicos de reducir las LDL pueden extenderse a concentraciones de un mínimo de 20 mg/dl."

El estudio demostró una reducción promedio de cerca de 1% en el volumen de placa de ateroma después de 18 meses de tratamiento con evolocumab añadido al tratamiento con estatina, y casi dos tercios de los pacientes mostraron involución de la placa.

El encargado del debate en torno al estudio, el Dr. Raul Santos (Universidad InCor de São Paulo, Brasil) señaló: "Este estudio confirma la utilidad del c-LDL en la modificación de la ateroesclerosis, y parece indicar que estamos al inicio de una nueva era en el tratamiento de los lípidos."

Añadió: "Estas son las concentraciones de LDL más bajas observadas en cualquier estudio con ecografía intravascular hasta el momento, y se asocian a una reducción de 1% en el volumen de placa de ateroma cuando se utilizan junto con las estatinas. Los pacientes con concentraciones iniciales más bajas y en tratamiento, mostraron un beneficio aún mayor en la involución de la placa."

"Sin embargo, 35% de los pacientes todavía mostró avance del ateroma aún con evolocumab, lo que señala que pueden intervenir otros factores además de las LDL," continuó.

Al preguntarle cuál era el beneficio clínico de una reducción de 1% en el volumen de la placa de ateroma, el investigador principal de GLAGOV, el Dr. Stephen Nicholls (Universidad de Adelaida, Australia) señaló que su grupo reportó en un estudio publicado en 2010, que una reducción en el volumen del 0,5% de la placa de ateroma tiene un efecto vinculado a la presentación o no de complicaciones.

"Así que consideramos que esta reducción del 1% es muy profunda y clínicamente relevante, pero tendremos que esperar a los estudios de resultados para estar seguros," dijo.

Durante su presentación, Nissen explicó que estudios previos con ecografía intravascular han demostrado que las estatinas lentifican el avance o inducen a la regresión de la enfermedad coronaria en proporción a la magnitud de la reducción del c-LDL. Ningún otro tratamiento reductor de las LDL ha demostrado regresión en un estudio con ecografía intravascular, y las concentraciones más bajas de LDL logradas en estudios previos fueron aproximadamente 60 mg/dl, y siguen sin conocerse los efectos de concentraciones más bajas.

Los inhibidores de PCSK9 reducen cada vez más las LDL cuando se añaden a las estatinas, lo que permite el logro de concentraciones de LDL muy bajas; sin embargo, no se dispone de datos que describan los efectos sobre el avance o la regresión del ateroma.

El estudio GLAGOV contó con la participación de 968 pacientes con arteriopatía coronaria angiográfica (media de edad 59,8 años, 27,8% mujeres, media de c-LDL 92,5 mg/dl) de 197 hospitales en Norteamérica, Europa, Sudamérica, Asia, Australia y Sudáfrica. Todos los pacientes estaban tomando estatinas cuando se incorporaron en el estudio (60% con gran intensidad, 40% con intensidad moderada).

Los participantes fueron distribuidos de manera aleatoria para recibir cada mes evolocumab (420 mg) o placebo mediante inyección subcutánea durante 76 semanas, además de las estatinas. De los pacientes participantes, en 846 se obtuvieron pruebas de diagnóstico por imágenes evaluables en el seguimiento.

El criterio principal de valoración de la eficacia fue el cambio nominal en el porcentaje de volumen de placa de ateroma desde el inicio hasta la semana 78, determinado mediante ecografía intravascular. Los criterios secundarios de valoración de la eficacia fueron el cambio nominal en el volumen total de placa de ateroma y el porcentaje de pacientes con involución de la placa.

Después de 18 meses, la media de las concentraciones de c-LDL fue de 93,0 mg/dl con placebo y 36,6% mg/dl con evolocumab, una diferencia de 56,5 mg/dl.

El criterio principal de valoración de la eficacia, porcentaje de volumen de placa de ateroma, se incrementó 0,05% con placebo y disminuyó 0,95% con evolocumab, una diferencia de –1,0% (IC 95%: -1,8 a -0,64; p <0,001).

El criterio secundario de valoración de la eficacia, el volumen total de la placa de ateroma normalizado, disminuyó 0,9 mm3 con placebo y 5,8 mm3 con evolocumab, una diferencia de -4,9 mm3 (IC 95%: -7,3 a -2,5; p < 0,001).

La involución de la placa, por lo que respecta al porcentaje de volumen de placa de ateroma, ocurrió en 64,3% de los pacientes con evolocumab, frente a 47,3% de los pacientes con placebo, una diferencia de 17,0% (IC 95%: 10,4 – 23,6; p < 0,001). Por lo que respecta al volumen total de la placa de ateroma, la involución ocurrió en 61,5% de los pacientes con evolocumab, frente a 48,9% de los pacientes tratados con placebo, una diferencia de 12,5% (IC 95%: 5,9 - 19,2; p < 0,001).

Mejor involución con concentraciones de LDL todavía más bajas

En un análisis explorador de subgrupos en pacientes con concentraciones iniciales de c-LDL inferiores a 70 mg/dl, los que recibieron evolocumab lograron una concentración media de c-LDL de 24 mg/dl (y la concentración más baja alcanzada fue de 15 mg/dl). El grupo con evolocumab también demostró una involución más considerable del ateroma (-1,97% de cambio en el porcentaje de volumen de placa de ateroma) y 81% de los pacientes tuvo involución.

Nissen comentó: "Nunca antes hemos visto grados de involución como éste ― es muy extraordinario ―."

Señaló que a medida que las LDL se redujeron desde casi 110 mg/dl hasta 20 mg/dl, "vimos una reducción continuada en el volumen de placa de ateroma, con una relación lineal hasta las concentraciones de LDL más bajas alcanzadas en este estudio."

"Nunca habíamos logrado esta reducción antes y estábamos perfectamente preparados para ver que puede haber una nivelación del beneficio a determinada concentración umbral de LDL por debajo de 60 mg/dl, pero no vimos esto. El beneficio por lo que respecta a la reducción del ateroma, continuó siendo mayor hasta las concentraciones de LDL mínimas de 20 mg/dl."

El estudio no fue lo suficientemente grande para permitir alguna afirmación definitiva en torno a los eventos clínicos o los efectos adversos, pero Nissen señaló que los eventos cardiovasculares tuvieron una tendencia en la dirección correcta (15,3% con placebo frente a 12,2% con evolocumab), y los efectos adversos al parecer fueron tranquilizantes, sin exceso de mialgias, efectos neurocognitivos o diabetes de nuevo inicio.

El estudio fue patrocinado por Amgen. Nissen informa consultoría para muchas compañías farmacéuticas y apoyos económicos a la investigación de Abbvie, Amgen, AstraZeneca, Cerenis, Eli Lilly, Esperion, Novartis, Novo Nordisk, Medtronic, The Medicines Company y Pfizer. Nicholls refiere recibir apoyo a investigación de AstraZeneca, Cerenis, Amgen, Novartis, Eli Lilly, Anthera, LipoScience, Roche, Sanofi Regeneron y Resverlogix, y recibir honorarios por prestar sus servicios como consultor a Amgen, AstraZeneca, Roche, Esperion, Eli Lilly, Abbott, Pfizer, Merck, Takeda, LipoScience, Omthera, Novo Nordisk, Sanofi-Regeneron, Atheronova, Anthera, CSL Behring, y Boehringer Ingelheim. Las declaraciones de conflictos de interés económico pertinente de los coautores se enumeran en el artículo. Santos da consultoría y recibe apoyos económicos para investigación de Amgen.

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