Atrofia cerebral: Su papel en las disfunciones cognitivas en pacientes con esclerosis múltiple

Matías A. Loewy

23 de noviembre de 2016

BUENOS AIRES, ARGENTINA. La atrofia cerebral es el reflejo objetivo más visible del proceso neurodegenerativo que caracteriza a la esclerosis múltiple (EM), es un predictor independiente del deterioro cognitivo que padece cerca de la mitad de los pacientes con esa enfermedad. Sin embargo, todavía no existe un método estandarizado para la determinación de ambos parámetros, lo que limita su aplicación concreta en la clínica. Así lo indicó el Dr. Fernando Cáceres, director médico del Instituto de Neurociencias Buenos Aires (INEBA), quien participó de una sesión sobre atrofia encefálica del IX Congreso Latinoamericano de Esclerosis Múltiple – LACTRIMS 2016.

"Los estudios mostraron que la correlación entre disfunción cognitiva y atrofia cerebral es aún mayor que la que existe entre la disfunción cognitiva y la carga lesional en T2", señaló el Dr. Cáceres durante su exposición.[1]

Dr. Fernando Cáceres

"Todavía no podemos tener una traducción concreta y práctica [de la medición de la atrofia cerebral] en el consultorio, pero en el futuro yo creo que sí. Y debería influir en la decisión terapéutica en los pacientes con esclerosis múltiple, más allá de la valoración de los objetivos clásicos del tratamiento: ausencia de recaídas, lesiones en la resonancia magnética (RM) y progresión de la discapacidad física", añadió el Dr. Cáceres en diálogo posterior con Medscape en Español.

A diferencia de los síntomas físicos, la disfunción cognitiva ha sido tradicionalmente postergada en la evaluación de la esclerosis múltiple y se manifiesta, sobre todo, con alteraciones en diversas áreas como: la memoria, el procesamiento de la información, de la atención, la velocidad de procesamiento y de las funciones ejecutivas.[2]

"[El deterioro cognitivo] es más sutil que en la enfermedad de Alzheimer. Pero tiene impacto en la calidad de vida", marcó el Dr. Cáceres.

En un estudio realizado en Argentina usando una conocida batería de pruebas para la evaluación neuropsicológica, la Brief Repeatable Battery-Neuropsychology (BRB-N), la prevalencia de la disfunción cognitiva entre 111 pacientes se estimó en 43,2%.[3] "Hoy por hoy, la principal causa de pérdida de empleo no es la discapacidad física, sino la cognitiva", dijo el Dr. Cáceres. También enlentece el tiempo de reacción y expone a los pacientes a accidentes de tránsito.

El deterioro cognitivo en pacientes con esclerosis múltiple no se relaciona con la edad, el género, el grado de discapacidad física o el tiempo de evolución de la enfermedad. En cambio, se vincula con la carga lesional total en la RM y, en especial, con la atrofia o pérdida de volumen cerebral, cuya determinación permite cuantificar de manera indirecta la muerte de neuronas y el daño difuso en la sustancia blanca.[4]

"Este daño invisible a la RM convencional es precoz y probablemente se produzca muchos años antes del inicio de los síntomas", puntualizó otro de los expositores de la sesión, el Dr. Edgardo Cristiano, jefe de Neurología y director del Centro de Esclerosis Múltiple de Buenos Aires (CEMBA), en el Hospital Italiano, en Argentina.

Dr. Edgardo Cristiano

Más allá del daño difuso, algunos estudios también han correlacionado el deterioro cognitivo en esclerosis múltiple con diferentes alteraciones en regiones específicas del cerebro, como el afinamiento del cuerpo calloso[6]o el mayor espesor del tercer ventrículo (que refleja la atrofia del tálamo)[7]. Pero esos hallazgos de investigación no tienen aún impacto práctico en la clínica, dijo el Dr. Cáceres.

La evolución de la pérdida global de volumen cerebral en un paciente dado puede ser medible por una técnica que, mediante un programa específico, compara imágenes de RM separadas por un año u otro lapso definido.[8] Sin embargo, todavía subsisten varias barreras para la generalización de esta herramienta en la clínica. Por un lado, el Dr. Cristiano, quien también actuó como presidente del congreso, destacó que "hay muchísimas formas de medir" la atrofia cerebral y todavía no existen protocolos estandarizados para su implementación. "La falta de estandarización es grave, porque se puede medir con distinta vara. Y lo que para uno, con determinada técnica, es atrofia, para otro con una distinta no lo es", enfatizó el Dr. Cáceres a Medscape en Español.

"Las mediciones de la atrofia cerebral son confiables en estudios grupales, por ejemplo, en ensayos clínicos. Pero su utilidad no está probada en el análisis de un solo sujeto", resaltó otra de las disertantes, la Dra. María Pía Sormani, profesora de Bioestadística de la Universidad de Génova, Italia.

Dra. María Pía Sormani

Otra de las limitaciones es que todavía no está definido el límite de la normalidad. En individuos saludables, la pérdida de volumen cerebral ronda entre 0,1 y 0,3% por año.[9] En cambio, en los pacientes con esclerosis múltiple sin tratamiento, ese valor puede fluctuar entre 0,5 y 1,35% por año.[10] "El valor de 0,4% tendría un 80% de especificidad para discriminar los sujetos con esclerosis múltiple de los controles sanos", señaló el Dr. Cristiano, pero ese punto de corte no está todavía definitivamente consensuado[11] [12].

Tampoco existe un volumen "de referencia" del cerebro que sea válido para todos los individuos, planteó la Dra. Sormani, aunque existen estudios de cohorte en pacientes tratados con drogas modificadoras de la enfermedad que sugieren que el volumen cerebral "normalizado" (ajustado por tamaño de la cabeza) puede predecir la performance cognitiva a lo largo de dos años.[13]

Una dificultad adicional es que se necesita protocolizar los procedimientos de adquisición de imágenes para que luego puedan ser comparadas. Por ejemplo, "estamos educando a los radiólogos para que sigan un determinado protocolo de reposicionamiento de los pacientes", dijo el Dr. Cristiano.

En opinión del Dr. Cáceres, la misma falta de uniformidad rige a la hora de valorar la disfunción cognitiva con tests neuropsicológicos. "Recién ahora estamos lanzando una batería de estudios para que todos [los países de habla hispana] midan lo mismo", dijo a Medscape.[14]

"Aunque trabajos recientes muestran que los medicamentos pueden interferir con la progresión de la atrofia cerebral[15], y la atrofia está relacionada con la disfunción cognitiva, todavía no está probado que las intervenciones farmacológicas detengan este último tipo de deterioro", señaló el Dr. Cáceres. "Hay que hacer más estudios [que lo evalúen]". De todos modos, el especialista destacó que ya existen evidencias de la utilidad de la "neurorehabilitación cognitiva": un programa de ejercicios que tiende a estimular las funciones cognitivas dañadas.[16]

Cuando la determinación de la disfunción cognitiva y la medición de la atrofia cerebral se estandaricen, el Dr. Cáceres avizora que se van a transformar en herramientas prácticas claves para evaluar la eficacia de los tratamientos. "Estamos cada vez más cerca de eso", aseguró. "Si una persona con esclerosis múltiple no tuvo recaídas, mayor discapacidad física ni evidencia de lesiones (en la RM), pero disminuyó el volumen cerebral y aumentó su deterioro cognitivo, ¿ese paciente está fallando? Yo creo que sí. Y eso se tiene que traducir en la decisión terapéutica".

El Dr. Cristiano declaró haber recibido compensaciones personales por actividades con Bayer, Biogen Idec, Merck, y Novartis. El Dr. Cáceres y la Dra. Sormani declararon no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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