NUEVA ORLEANS, EEUU. Un nuevo estudio puede brindar más opciones para tratamiento anticoagulante y antiplaquetario en pacientes con fibrilación auricular (FA) que se someten a intervención coronaria percutánea (PCI) con implantación de stent.
En PIONEER AF-PCI, un estudio complejo, sin enmascaramiento; se comparó el tratamiento anticoagulante estándar mediante un antagonista de la vitamina K más tratamiento antiplaquetario doble (TAPD) mediante un inhibidor de P2Y12 más ácido acetilsalicílico durante 1, 6 o 12 meses con rivaroxabán a dosis bajas (Xarelto, Bayer/Janssen) más un inhibidor de P2Y12 durante 12 meses o rivaroxabán a dosis muy baja más tratamiento antiplaquetario doble durante 1, 6 o 12 meses. [1]
Ambos tratamientos se asociaron a una tasa más baja de hemorragia en comparación con el tratamiento estándar, y los tres grupos tuvieron tasas de eficacia similares, aunque los investigadores señalan que "los amplios intervalos de confianza observados disminuyen la garantía de las conclusiones en relación con la eficacia".
"Lo fundamental es que se tendría que tratar a cerca de 11 o 12 personas con una de estas estrategias para evitar un episodio hemorrágico y sólo de 10 a15 personas para evitar, de manera efectiva, una rehospitalización", mencionó a Medscape, el autor principal, el Dr. C. Michael Gibson (Beth Israel Deaconess Medical Center, y Escuela Médica Harvard, Boston, Estados Unidos).
"Entonces creo que es una buena noticia para los pacientes, sobre todo por el lado de la seguridad; parecería que podemos darles una opción más segura que también se ve aceptable por lo que respecta a eficacia", expresó. "Además, desde una perspectiva económica sanitaria, el riesgo de rehospitalización disminuyó bastante".
El estudio fue presentado en el congreso de la American Heart Association (AHA) 2016 y publicado en versión electrónica el 14 de noviembre de 2016 en New England Journal of Medicine. Los resultados de este estudio con respecto a la rehospitalización también fueron publicados simultáneamente en la versión electrónica de Circulation. [2]
Intervención coronaria percutánea en la fibrilación auricular
Se estima que alrededor de una cuarta parte de los pacientes con fibrilación auricular en algún momento se somete a intervención coronaria percutánea (PCI), expresa Gibson. La fibrilación auricular precisa anticoagulación y la implantación de stent exige tratamiento antiplaquetario doble; hasta el presente, la estrategia ha consistido en combinar los tratamientos, puntualizó. El resultado es un tratamiento triple que se asocia a hemorragia excesiva.
Las reacciones adversas y la eficacia de los anticoagulantes más nuevos en este contexto no están claros, manifestó. En el estudio PIONEER AF-PCI compararon dos estrategias a base de rivaroxabán frente al tratamiento estándar en pacientes con fibrilación auricular no valvular paroxística persistente o permanente, que se sometieron a intervención coronaria percutánea con implantación de stent.
El estudio contó con la participación de 2124 pacientes, los cuales fueron distribuidos de manera aleatoria en las primeras 72 horas después de retirar el introductor, una vez que el índice internacional normalizado (INR) fue de 2,5 o menos.
Antes de la distribución aleatoria, los médicos tratantes seleccionaron la duración del tratamiento (1, 6 o 12 meses) y el inhibidor de P2Y12 que se propusieron utilizar.
La primera estrategia, establecida en el estudio WOEST, fue rivaroxabán a dosis bajas (15 mg una vez al día) más un inhibidor de P2Y12, la elección del médico tratante entre clopidogrel (75 mg cada 24 horas); ticagrelor (90 mg cada 12 horas (Brilinta/Brilique, AstraZeneca); o prasugrel (10 mg cada 24 horas durante 12 meses, grupo 1) (Effient, Lilly/Daiichi-Sankyo).
La segunda estrategia, estudiada en el ensayo ATLAS ACS 2-TIMI 51, fue una dosis muy baja de rivaroxabán (2,5 mg cada 12 horas) más terapia antiplaquetaria doble consistente en bajas dosis de ácido acetilsalicílico y la elección del médico entre las mismas dosis de clopidogrel, ticagrelor o prasugrel durante 1, 6 o 12 meses (grupo 2).
Estos esquemas de tratamiento se compararon con el tratamiento mediante warfarina administrada hasta lograr un INR de 2,0 a 3,0, más tratamiento antiplaquetario doble, utilizando bajas dosis de ácido acetilsalicílico y un inhibidor de P2Y12, durante 1, 6 o 12 meses (grupo 3).
El criterio principal de valoración de seguridad y tolerabilidad fue la hemorragia clínicamente importante, definida como una combinación de hemorragia grave o leve según los criterios de TIMI, o hemorragia que precisó atención médica.
El criterio secundario de valoración fue muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, fuese isquémico, hemorrágico o de origen desconocido.
No se perdió el seguimiento de ningún paciente, señaló Gibson, "lo cual contrasta con nuestra experiencia en el estudio ATLAS, así que tuvimos una comprobación completa de la sobrevida."
En el análisis de la duración de los tratamientos seleccionados por los médicos, la mayoría seleccionó 12 meses de tratamiento y la gran mayoría utilizó clopidogrel (95%).
Observaron que la hemorragia se redujo significativamente con los esquemas a base de rivaroxabán, en comparación con el grupo con warfarina/terapia antiplaquetaria doble.
PIONEER AF-PCI: Criterio principal de valoración
| Criterio de valoración |
Grupo 1 (%) |
HR para grupo 1 frente a grupo 3 |
p |
Grupo 2 (%) |
HR para grupo 1 frente a grupo 3 |
p |
Grupo (%) |
| Hemorragia clínicamente significativa |
16,8 |
0,59 |
<0,001 |
18,0 |
0,63 |
< 0,001 |
26,7 |
| Abreviaturas: HR, hazard ratio. | |||||||
Las reducciones relativas en la hemorragia fueron congruentes para todos los criterios de TIMI, al igual que para otras escalas de hemorragia como ISTH, GUSTO y la nueva escala de hemorragia BARC.
Los criterios de valoración clínica fueron similares entre los grupos, pero resaltó que "fueron tan pocos los episodios para la eficacia, que la potencia fue muy baja y no se puede llegar a conclusiones reales con respecto a la eficacia en este estudio."
La tasa de mortalidad por causas cardiovasculares, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular fue de 6,5% en el grupo 1; 5,6 % en el grupo 2; y 6,0% en el grupo 3 (p = estadísticamente no significativa para todos).
No hubo heterogeneidad entre los subgrupos en cuanto a la hemorragia como efecto adverso, señaló.
También presentó datos sobre un criterio de valoración combinado consistente en mortalidad por todas las causas u hospitalización por todas las causas para algún efecto adverso, un análisis que también fue publicado por separado en la versión electrónica de Circulation.
Los dos grupos que recibieron rivaroxabán tuvieron tasas más bajas de este criterio de valoración combinado, lo que estuvo determinado principalmente por la hospitalización.
PIONEER AF-PCI: Mortalidad por todas las causas y hospitalización por todas las causas para un efecto adverso
| Criterio de valoración |
Grupo 1 (%) |
Grupo 2 (%) |
Grupo 3 (%) |
| Mortalidad y hospitalización por todas las causas a consecuencia de un efecto adverso |
34,9 |
31,9 |
41,9 |
"Ahora el valor de p representa más que un valor estadísticamente significativo; creo que también representa el valor de compra o el valor del precio, ésta p ha cambiado su significado", dijo Gibson a Medscape . "Además, aquí creo que probablemente vamos a obtener más con nuestras unidades monetarias por desenlace en la salud con esta clase de estrategia".
Un "avance crucial"
El coordinador invitado del debate para este estudio, el Dr. Philippe Gabriel Steg (Hospital Bichet, París, Francia), señaló que la cuestión del tratamiento anticoagulante y antiplaquetario óptimo en pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervención coronaria percutánea que se abordó en este estudio es un problema clínico importante y complejo.
"PIONEER AF-PCI es uno de los pocos estudios prospectivos y aleatorizados que aborda la cuestión y, a mi juicio, es el único que aborda el problema con anticoagulantes nuevos", señaló. "Y los anticoagulantes nuevos tienen tantas ventajas que este es un avance decisivo en el campo".
Estos estudios son en extremo difíciles de llevar a cabo, señaló, "y creo que los investigadores merecen muchas felicitaciones por realizar este estudio monumental".
Los principales resultados pueden resumirse en una frase, comentó Steg. "Dos esquemas a base de rivaroxabán combinado con inhibición de P2Y12 o tratamiento antiplaquetario doble reducen la hemorragia, en comparación con una combinación de antagonista de la vitamina K y tratamiento antiplaquetario doble, y este es un hallazgo sólido", señaló. "Es muy claro, independientemente de la definición de hemorragia o del tipo de paciente".
Sin embargo, se han de tener presentes tres aspectos importantes al interpretar los resultados, dijo. Uno es que las dosis de rivaroxabán fueron dosis reducidas que no se han investigado o aprobado de manera formal. Dos, la dosis de rivaroxabán fue reducida, pero no el INR establecido como objetivo para el tratamiento con warfarina, aunque reconoció que esto habría complicado un estudio ya de por sí complejo.
Por último, la hemorragia fue menos frecuente con las dosis más bajas de anticoagulantes y esto realmente no es sorprendente, señaló Steg, "pero plantea la cuestión de si la tolerabilidad del tratamiento anticoagulante con dosis más bajas de rivaroxabán se estableció claramente por lo que respecta a prevención de accidente cerebrovascular, que es la otra gran dificultad del tratamiento combinado en este contexto".
Dr. Philippe Gabriel Steg
"El estudio no estableció, o incluso evaluó, francamente, la no inferioridad de las estrategias a base de rivaroxabán en comparación con lo que es el tratamiento estándar consistente en antagonista de la vitamina K más tratamiento antiplaquetario doble para la prevención del accidente cerebrovascular", dijo. Los intervalos de confianza para el accidente cerebrovascular permiten un incremento potencial de hasta tres tantos en esta enfermedad.
"Mi conclusión es que esta es una contribución importante y sólida a la base de evidencia en este campo, la cual es realmente muy escasa, y dado que no contamos con nada, el tener esta evidencia bien puede modificar el patrón de tratamiento," expresó. Creo que esta es la interrogante: ¿Modificaremos la práctica clínica con base en este estudio y adoptaremos una estrategia a base de rivaroxabán en los pacientes con fibrilación auricular que reciben stents?"
Los datos para la hospitalización recurrente son "interesantes" y potencialmente importantes, pero puesto que provienen de un análisis a posteriori, deben verse como generadores de hipótesis, señaló Steg.
En un editorial complementario al artículo, publicado en Circulation,[3] el Dr. Deepak Bhatt (Brigham and Women’s Hospital Heart & Vascular Center, Escuela Médica Harvard, Boston, Estados Unidos) se muestra menos cauto y está más dispuesto a adoptar las nuevas estrategias.
"PIONEER no tuvo la potencia para valorar la eficacia. En concreto, fueron relativamente pocos los pacientes con un riesgo muy alto de accidente cerebrovascular", señala Bhatt. "No obstante, es importante tener presente que la norma de referencia, que incluye ácido acetilsalicílico, clopidogrel y warfarina, nunca se validó como tal. Este artículo tal vez represente una de esas raras circunstancias en las que el análisis secundario a posteriori esclarece más el problema que el análisis primario especificado de antemano, al tener tanto una mayor potencia estadística como un criterio de valoración más clínicamente relevante.
"Por supuesto, desde el punto de vista estadístico, esta postura puede verse como herética, pero en la práctica real los médicos deben tomar decisiones complejas con los mejores datos disponibles," comentó.
El Dr. Steg hace referencia a varios estudios que se están realizando en pacientes con fibrilación auricular sometidos a implantación de stent o con síndrome coronario agudo, tales como REDUAL PCI con dabigatrán (Pradaxa, Boehringer Ingelheim); AUGUSTUS con apixabán (Eliquis, Bristol-Myers Squibb/Pfizer); y ENTRUST-AF-PCI con edoxabán (Savaysa/Lixiana, Daiichi Sankyo), aunque, de nuevo, ninguno tiene la potencia para comparar las complicaciones clínicas.
"Sin embargo, si no hay una heterogeneidad sustancial, tal vez la combinación de los datos proporcione más claridad sobre la combinación antitrombótica óptima," concluyó. "Mientras tanto, en pacientes que no están en estudios clínicos, el tratamiento triple oral a dosis completas con antiplaquetarios dobles y anticoagulación a dosis completa debería evitarse como un procedimiento sistemático."
El estudio fue financiado por Janssen Scientific Affairs y Bayer Pharmaceuticals. Gibson informa recibir honorarios por consultoría de The Medicines Company, Boston Scientific Research Institute, Eli Lilly, Gilead Sciences, Novo Nordisk, Pfizer y WebMD y apoyo económico de Angel Medical, Bayer, CSL Behring, Ikaria, Janssen, Johnson & Johnson, Portola Pharmaceuticals, Stealth Peptides y St Jude Medical. Las declaraciones de interés de los coautores en New England Journal of Medicine se enumeran en la página web de NEJM . Los conflictos de interés económico pertinentes para los coautores de Circulation están enumerados en el artículo. Bhatt informa formar parte de la junta de asesores de Cardax, Elsevier Practice Update Cardiology, Medscape Cardiology, Regado Biosciences; Junta de Directores: Boston VA Research Institute, Society of Cardiovascular Patient Care; Presidente del Comité de Vigilancia de la Calidad de la American Heart Association; prestar sus servicios en los comités de vigilancia de datos para Duke Clinical Research Institute, Harvard Clinical Research Institute, Mayo Clinic, Population Health Research Institute; recibir honorarios de American College of Cardiology, Belvoir Publications, Duke Clinical Research Institute, Harvard Clinical Research Institute, HMP Communications, Journal of the American College of Cardiology, Population Health Research Institute, Slack Publications, Society of Cardiovascuar Patient Care, WedMD; recibir financiación para investigación de Amarin, Amgen, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, F orest, Laboratories, Ischemix, Medtronic, Pfizer, Roche, Sanofi y The Medicines Company, y regalías de Elsevier; ser un coinvestigador para Biotronik, Boston Scientific, St. Jude Medical y un regente para el American College of Cardiology; y llevar a cabo investigación sin financiamiento para FlowCo, PLx Pharma y Takeda.
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Citar este artículo: PIONEER AF-PCI: Nuevas estrategias para pacientes con fibrilación auricular sometidos a PCI reducen la hemorragia - Medscape - 18 de nov de 2016.
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