Lo más destacado que será presentado en el congreso de la American Heart Association (AHA) 2016

; Dr. Daniel Micher

Conflictos de interés

11 de noviembre de 2016

NUEVA ORLEANS, ESTADOS UNIDOS. A tan sólo un día de que inicie el congreso de la American Heart Association (AHA, por sus siglas en inglés) el cual será del 12 al 16 de noviembre, la comunidad cardiológica está a la espera de uno de los eventos científicos más importantes del año.

El congreso promete cosas importantes en una serie de comunicaciones de los estudios clínicos de última hora (late-breaking clinical trials), así como otros estudios de alto contenido científico, que seguramente tendrán un impacto en la práctica clínica cotidiana.

Estos estudios incluyen comparaciones de la seguridad de antinflamatorios no esteroides (AINEs) en pacientes de alto riesgo cardiovascular; resultados de los inhibidores de la convertasa de la proteína subtilisina/klexina tipo 9 (PCSK9, por sus siglas en inglés) como tratamiento para reducción del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL); respuestas acerca de la anticoagulación con anticoagulantes orales directos (ACDO) en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular que serán sometidos a una intervención coronaria percutánea; la terapia de reposición de hierro en pacientes con insuficiencia cardiaca; intervención coronaria percutánea en pacientes con enfermedad multivascular guiada por flujo de reserva fraccional (FFR); y dos estudios para tratar de averiguar si los agentes que se parecen al colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) pueden estimular el transporte de colesterol y de esta forma mejorar los resultados de pacientes con síndromes coronarios agudos.

Comunicaciones de última hora 1: Domingo 13 de noviembre de 2016, 15:45 h

Uno de los estudios más esperados es el PRECISION (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen). Se trata de un estudio doble ciego y aleatorizado, de comparación directa entre varios antinflamatorios no esteroides (ibuprofeno, naproxeno y celecoxib).

Los resultados de este estudio son importantes ya que últimamente ha habido cierta discusión acerca de si el naproxeno es benéfico para el corazón, mientras que el celecoxib podría ser dañino.

El estudio EUCLID (Examine use of Ticagrelor in Peripheral Artery Disease) el cual comparó entre si al ticagrelor (Brilinta, AztraZeneca) frente a clopidogrel para la prevención de muerte cardiovascular, infarto del miocardio y EVC, el cual hace un mes no mostró resultados positivos en el objetivo primario. El estudio multicéntrico incluyó 28 países y 13,885 pacientes aleatorizados, lo que lo coloca como el estudio cardiovascular más grande realizado en pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática.

El estudio HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation-3) presentado de forma inicial en el congreso del American College of Cardiology (ACC) en Chicago, nos dará un nuevo análisis del control de presión arterial y disminución del colesterol LDL con relación a la función cognitiva. Los resultados presentados en ACC 2016 mostraron resultados positivos para la terapia con estatinas y controversiales en el caso de la terapia antihipertensiva.

También se esperan los resultados del estudio TRUE-AHF (Trial of Ularitide Efficacy and Safety in Acute Heart Failure) el cual es un estudio llevado a cabo en más de 200 centros a nivel internacional y que incluyó a más de 2000 pacientes para evaluar el uso de ularitide, un péptido natriutético sintético administrado de forma intravenosa, en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda evaluando el punto compuesto de muerte por cualquier causa y eventos clínicos a las 48 horas.

Comunicaciones de última hora 2: Lunes 14 de noviembre de 2016, 10:45 h

Otro estudio también muy esperado es el estudio ART (Arterial Revascularization Trial), este evaluó la terapia de revascularización coronaria quirúrgica con el uso de una o dos arterias mamarias. Incluyó 3.102 pacientes aleatorizados en 28 centros distribuidos en siete países. Se presentará el seguimiento a cinco años, los resultados a un año fueron comparables entre ambos grupos. El estudio podrá esclarecer un poco más el panorama a una comunidad de cirujanos cardiovasculares hasta ahora dividida en opiniones.

El estudio FUTURE (Functional Testing Underlaying Coronary Revascularization) considerado un estudio "del mundo real", compara la revascularización percutánea guiada por angiografía convencional frente a la guiada por flujo de reserva fraccional, en pacientes con enfermedad multivascular. Este estudio francés, incluyó a más de 900 pacientes evaluando el objetivo primario de eventos cardiovasculares mayores a un año. Es un estudio que sigue a los resultados positivos del estudio FAME-II que sugiere que la intervención coronaria percutánea debería de ser guiada por flujo de reserva fraccional en todos los pacientes con enfermedad multivascular.

También se presenta el estudio PIONEER AF-PCI un estudio que explora dos estrategias con rivaroxaban (Xarelto, Bayer/Johnson & Johnson) y antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular que serán sometidos a una intervención coronaria percutánea, el cual evaluó a más de 2,000 pacientes aleatorizados en dos dosis de rivaroxaban y dosis ajustada de warfarina, como se había reportado Medscape el estudio tiene como objetivo primario la evaluación de sangrado, sin embargo no tiene poder suficiente para evaluar el riesgo cardioembólico.

Para finalizar este bloque se presenta también el Registro Alemán de Válvulas Aórticas el cual incluyó alrededor de 100.000 pacientes que fueron sometidos a remplazo valvular pórtico transcatéter (TAVR, por sus siglas en inglés) comparado con el remplazo valvular aórtico quirúrgico. Se presentarán los resultados de mortalidad a un año de seguimiento.

Comunicaciones de última hora 3: Martes 15 de Noviembre de 2016, 10:45 am

Los investigadores del estudio ORION (Effect of ALN-PCS sc Treatment on Low Density Lipoprotein Cholesterol) que evalúa los efectos del medicamento experimental ALN-PCSsc y que se presentará también, anunciaron a mediados del mes de octubre había logrado una disminución "robusta y significativa" de los niveles de colesterol LDL a los 90 días en un análisis interino. Es un medicamento que explora una nueva via de reducción de los niveles de PCSK9 inhibiendo su síntesis hepática, a través de la interferencia del ARN en dicho proceso a diferencia del tratamiento actual con los inhibidores de PCSK9 evolocumab (Repatha, Amgen) y alirocumab (Praluente, Sanofi/ Regeneron).

También se presentará el estudio GLAGOV (Global Assessment of Plaque Regression with a PCSK9 Antibody as Measured by Intravascular Ultrasound) en donde se postula según un anuncio reciente que el tratamiento con evolocumab, uno de los dos tratamientos aprobados ya con inhibidores de PCSK9, podría modificar la progresión de las lesiones  coronarias cuando se agrega al tratamiento con estatinas. El estudio alcanzó su objetivo primario en reducción del porcentaje de volumen de ateroma medido por ultrasonido intravascular comparado con placebo de la medición basal a la semana 78 de tratamiento en una población de 968 pacientes.

También se presentarán en esta sesión dos estudios relacionados con dos fármacos diferentes de Apolipoproteína A1 (apoA1) la cual está relacionada con el transporte reverso del colesterol HDL.

El primer estudio es el AEGIS-I (ApoA-1 Event Reduction in Ischemica Syndromes) un estudio de fase 2b el cual explora la seguridad y tolerabilidad de una forma de apoA1, el CSL112 (CSL Behring) en más de 1,200 pacientes con un infarto agudo de miocardio (IAM). Los objetivos primarios tienen en mira la función hepática y renal. Se administra de forma intravenosa una vez a la semana durante cuatro semanas. Se espera que dicho tratamiento mejore el transporte reverso de colesterol HDL y por lo tanto ayude a reducir las placas coronarias.

Se espera que posteriormente siga la presentación del estudio MILANO-PILOT (MDCO-216 Infusions Leading to Changes in Atherosclerosis: A Novel Therapy in Development to Improve Cardiovascular Outcomes - Proof of Concept Intravascular Ultrasound, Lipids, and Other Surrogate Biomarkers Trial) en donde se evaluará el fármaco experimental MDCO-216, una versión recombinante del HDL apoA1 Milano, una variante del HDL, en un estudio de aproximadamente 120 pacientes en un estudio aleatorizado, doble ciego con seguimiento por medio de ecografía intravascular (IVUS).

También en esta sesión se discutirán los resultados del estudio aleatorizado (Safety, Tolerability, Pharmacokinetics, and Pharmacodynamics of IONIS ANGPTL3-LRx in Healthy Volunteers With Elevated Triglycerides and Subjects With Familial Hypercholesterolemia) en 60 pacientes "sanos" con hipertrigliceridemia y en pacientes con hipercolesterolemia familiar, para evaluar la seguridad y la farmacocinética del fármaco de investigación IONIS ANGPTL3-LRx (Ionis Pharmaceuticals), un inhibidor antisentido de la proteína 3 parecida a la angiopoetina (antisense inhibitor of angiopoietinlike protein 3 o ANGPTL3, por sus siglas en inglés). Se espera que la inhibición de la ANGPLT3, un inhibidor per se de la lipoproteína lipasa y la lipasa endotelial, reduzcan los niveles de colesterol LDL y triglicéridos.

Comunicaciones de última hora 4: Miércoles 16 de noviembre de 2016, 10:45 h

El foco de atención en la última sesión es la insuficiencia cardiaca, el cual inicia con el estudio REDUCE LAP-HF (REDUCE LAP Heart Failure) el cual estudia una nueva terapia con dispositivo, un cortocircuito intraarterial colocado transcatéter (IASD System II, Corvia Medical) en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de expulsión preservada (HFpEF, por sus siglas en inglés).

Los resultados del estudio REDUCE LAP-HF a seis meses mostraron en un grupo de 64 pacientes una reducción de la presión de la aurícula izquierda sin complicaciones o eventos adversos. En el congreso ahora se presentarán los resultados a un año de seguimiento.

También se presentarán dos estudios evaluando la terapia de reposición intravenosa de hierro en pacientes con insuficiencia cardiaca y deficiencia de hierro la cual se observa en cerca de la mitad de los pacientes con dicho síndrome. Algunos estudios previos han sugerido que el tratamiento con hierro mejora los síntomas y la capacidad funcional en este grupo de pacientes.

El estudio IRONOUT HF (Oral Iron Repletion effects on Oxygen Uptake in Heart Failure) incluyó a 225 pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de expulsión disminuida para recibir un complejo polisacárido de hierro con el objetivo primario del cambio en el consumo pico de oxígeno (peak VO2) con un seguimiento a 16 semanas.

El segundo estudio es el EFFECT-HF (Effect of Ferric Carboxymaltose on Exercise Capacity in Patients with Iron Deficiency and Chronic Heart Failure) en donde se evaluarán cerca de 170 pacientes con insuficiencia cardiaca evaluando el cambio en el consumo pico de oxígeno (peak VO2) en un seguimiento de 24 semanas. Es un estudio aleatorizado de etiqueta abierta que compara la infusión intravenosa de carboximaltosa férrica (Ferinject, Vifor) frente a la terapia estándar.

Posteriormente se esperan los resultados del estudio MOMENTUM 3 un estudio que compara los resultados del dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo HeartMate 3 (Thoratec/St Jude Medical) con los resultados de la generación anterior de dicho dispositivo el HeartMate 2 en una población de más de 1.000 pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional 4 o muy sintomáticos en clase 3.

Aunque los dispositivos tienen un nombre similar, son fundamentalmente diferentes ya que el nuevo tiene un rotor que levita y es propulsado de forma magnética lo cual hace que el rotor sea en realidad la única pieza con movilidad. En el estudio HeartMate 3 CE Mark Trial este dispositivo tuvo aparentemente un mejor desempeño en términos de trombosis del dispositivo e infección comparado con los estándares que acompañaron al HeartMate 2, el cual cuenta con una bomba de flujo axial.

Para finalizar el bloque y las presentaciones de las comunicaciones de última hora se presentará el estudio observacional MultiSENSE (Evaluation of Multisensor Data in Heart Failure Patients With Implanted Devices) el cual se espera que cuente con cerca de 1.000 pacientes incluidos a los cuales se les haya o se les planee implantar el dispositivo COGNIS CRT-D systems (Boston Scientific).

Los dispositivos recibieron un software de investigación que permite monitorizar algunos parámetros que cambian con el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca como la impedancia intratorácica y la respuesta fisiológica al ejercicio, sin interferir con las capacidades del dispositivo para monitorizar y administrar descargas a los pacientes. Este estudio no tiene objetivos primarios convencionales, más bien busca desarrollar algoritmos que permitan identificar el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.

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