Dra. Irma Hoyo: Hola mi nombre es Irma Hoyo, transmitiendo para Medscape en Español desde Nueva Orleans. El día de hoy en el estudio me acompañan tres colegas infectólogos. La Dra. Brenda Crabtree del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, la Dra. Raquel Mendoza, del Centro Médico ABC y el Dr. Luis Espinosa también del Centro Médico ABC, el día de hoy nos hablaran de los diferentes temas de actualización que se dieron en esta semana de congreso del IDWeek. Brenda buenos días.
Dra. Brenda Crabtree: Buenos días, durante esta Conferencia se tocaron temas relevantes acerca de VIH, pero quisiera hablar específicamente del testeo y prevención. Empezando con la prevención me parece importante resumir tres trabajos al menos que hablan sobre el uso de profilaxis pre-exposición o PREP como método preventivo de la infección por VIH, se presentaron dos estudios de tipo encuesta, uno realizado en Denver y el otro en Cleveland en donde levantaron esta encuesta para establecer la sensibilidad y aceptabilidad así como el conocimiento sobre el uso de profilaxis pre-exposición; y si bien en los últimos años se ha incrementado el conocimiento acerca de la prevención hasta un 30% la aceptabilidad para su uso se mantuvo estable en un 60% en los últimos 3 años.
Así mismo se presentó un estudio liderado por el Dr. Jeffrey Klausner de UCLA en donde se hizo un metanálisis de 18 cohortes de sujetos hombres que tiene sexo con hombres como método de factor de riesgo para adquirir VIH en donde era un seguimiento de más de 70.000 personas-año o sea un estudio muy grande, en donde su hallazgo principal fue que el uso de profilaxis pre-exposición se asoció con un riesgo muy incrementado de adquirir sífilis de hasta 44 veces mayor, 23 veces mayor de adquirir gonorrea y 11 veces mayor de clamidia. Esto es importante porque en los ensayos clínicos no se ha visto el incremento del riesgo compensado de exposición a relaciones sexuales de riesgo, pero si en este en esta manera retrospectiva si se encontró. Los autores entonces concluyeron que la CDC debe de incluir que estas recomendaciones de testeo y escrutinio se hagan para infecciones de transmisión sexual al menos 4 veces al año. Y esto fue importante porque en la sesión de controversias el Dr. Roy Gulick defendió – dada la evidencia publicada en los ensayos clínicos-, el no uso de preservativo en pacientes con VIH que estuvieran indetectables, pero dado a estos hallazgos en estudios observacionales, el públicos está más bien a favor de seguir utilizando preservativo como método de prevención, no solo para VIH, pero especialmente para infecciones de transmisión sexual.
En cuanto a la profilaxis post-exposición sabemos que ésta siempre ha tenido una pobre adherencia, el porcentaje de pacientes de personas que tienen un accidente o exposición de riesgo en general no terminan el tratamiento, pero probablemente debido a tolerancia, entonces en Tailandia se hizo un estudio de mayo del 2015 al 2016, hubieron 41 exposiciones y ellos lo que hicieron fue un tratamiento a base de tenofabir/emtricitabina/rilpibirina en una sola tableta y entonces ellos lograron tener una adherencia o completaron el tratamiento en un 80% lo cual sugiere que tratamientos más amigables y más tolerables sería bueno para este tipo de casos.
Y finalmente en cuanto al testeo de VIH me pareció muy importante el trabajo presentado por Waxman en Albany Medical College en donde ellos hicieron un estudio – que pareciera obvio – pero determinaron la prevalencia de VIH en sujetos que van a un servicio de emergencias por síntomas de infecciones de transmisión sexual, y entonces mostraron en más de 54.000 consultas de urgencias que entre el 3,3% fueron por infecciones de transmisión sexual y en esta población el 17% tenía VIH, entonces pareciera obvio que se tendría que hacer estas pruebas, pero en realidad en urgencias no es un servicio que se hace, y esto último pues habla de la importancia de facilitar y sensibilizar a los médicos para realizar la prueba.
En el hospital Presbiteriano de Nueva York en donde el 45% de los sujetos dentro de su atención clínica solamente 45% se les realiza una prueba de VIH a pesar de que las guías estadunidenses establecen que todo paciente, independientemente de porque va a atención médica, se le debiera de ofrecer la prueba de VIH, pero se ve que en pacientes no es una práctica común, sino solamente en la mitad [de los casos] y son oportunidades perdidas para el diagnóstico oportuno de VIH.
Finalmente en cuanto al auto testeo para VIH, esto es algo que es bastante nuevo, se han hecho varios estudios a lo largo de los últimos años y en años recientes ha cobrado gran importancia, y en este estudio que se hizo por Conserve y colaboradores en la Universidad de Chapel Hill [North Carolina], ellos levantaron una encuesta en Tanzania. En Tanzania, donde es un lugar de una prevalencia muy alta de VIH, casi 1000 pacientes, ellos determinaron que solamente en la mitad de los pacientes se habían realizado una prueba de VIH en los últimos 12 meses a pesar de la prevalencia tan alta, pero la gran mayoría de estos (66%), manifestaron el interés de realizarse el auto testeo en casa, entonces parece ser algo bastante emocionante en cuanto a nuevas maneras de facilitar el diagnóstico oportuno de VIH.
Puntos Clave VIH
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Dra. Irma Hoyo: De acuerdo, muy bien, te agradezco estos puntos tan relevantes y claves, en relación al testeo de VIH. Ahora continuaremos con la Dra. Raquel Mendoza que nos hablará de actualizaciones en los antimicrobianos. Raquel, te escuchamos.
Dra. Raquel Mendoza: Buenos días Irma, pues les quiero hacer un resumen de lo relevante que se dijo en relación a nuevos antimicrobianos tanto para grampositivos como negativos.
Para los grampositivos me gustaría empezar por dos nuevos glicopéptidos que a diferencia de la vancomicina tienen la ventaja que tienen vidas medias mucho más largas: la oritavancina, por ejemplo, tiene una vida media de 10 días, lo que facilita mucho su administración ya que es una sola dosis de 1.200 mg, ambos glicopéptidos al igual que la vancomicina siguen teniendo como efecto adverso el hombre rojo si se administra en una administración rápida, y ambos tienen cobertura para específicamente para cocos, sobretodo tienen mixs muy bajos para Staphylococcus meticilino sensible-meticilino resistente y aunque in vitro han probado también que tienen actividad para enterococo, el mix es más elevado. El otro glicopéptido es dalvavancin y como sabemos cómo glicopeptido son bactericidas. Otro nuevo antibiótico que me gustaría mencionarles es el tedizolid, que a diferencia de linezolid que tiene también una vida media más larga entonces es una sola vez al día y es tanto en presentación intravenosa como vía oral y habitualmente, son tratamientos más cortos, de 6 días. Estos últimos tres que he mencionado ya están aprobados por FDA para infecciones de tejidos blandos.
El siguiente fármaco es solitromicina, que esta es de la familia de los macrólidos, es un medicamento bacteriostático, pero que a diferencia de los macrólidos que ya conocemos también tiene actividad para Staphylococcus aureus meticilino resistente, y tiene mejores mixs también para el espectro que ya conocemos de los macrólidos, inclusive las bacterias resistentes a macrólidos también son sensibles a la solitromicina.
Este nuevo fármaco que es el lefamulin, es una nueva clase de antimicrobianos de la familia de las pleuromutilin que también actúa a nivel ribosomal, es bacteriostático, pero actúa en un punto muy particular que lo hace mucho menos susceptible a resistencias que es el centro peptidil transpeptidasa y también tiene actividad para meticilino resistentes, Staphylococcus y el mismo Enterococcus faecium.
Por último esta nueva quinolona que es la de la floxacina, que tiene el mismo espectro que las quinolonas, pero que esa también tiene actividad para Staphylococcus meticilino resistente y está en fase 3, tanto para neumonía adquirida en la comunidad como infecciones de tejidos blandos.
Para gramnegativos hay nuevas combinaciones de betalactámicos, particularmente dos cefalosporinas, las dos con un inhibidor de betalactamasa, el primero es ceftazidima con avibactam y el siguiente es ceftolozane/tazobactam. La primera tiene muy buena actividad y actualmente parece ser una muy buena opción sobre todo para las enterobacterias que tenemos ya multiresistentes, tanto las productoras de betalactamasa de amplio espectro como las KPCs y carbapenemasas. Aquí vale la pena mencionar que ningún inhibidor de betalactamasas tiene actividad para las metalobetalactamasas.
También ya hay dos combinaciones de carbapenpémicos: meropenem mas vaborbactam e imipenem mas relebactam, y bueno en realidad los mixs tanto para Pseudomonas como para Acinetobacter, en el primer caso meropenem mas vaborbactam es exactamente el mismo, más bien este tiene la ventaja de que tiene mixs más bajo para enterobacterias productoras de BLEEs (betalactamasas de espectro extendido) y tiene cierta actividad para algunas enterobacterias inclusive resistente a carbapenémicos.
Plazomicin es un nuevo aminoglucósido particularmente diseñado para evitar estas enzimas modificadoras de aminoglucósidos y lo que se ha visto es que inclusive en enterobacterias que tienen resistencia a aminoglucosidos este sigue siendo sensible, y también tiene buena sensibilidad para enterobacterias multidrogoresistentes.
Eravaciclina es una nueva tetraciclina que ha probado ser mucho más potente que la tigeciclina, sobre todo para enterobacterias multiresistentes, Acinetobacter, pero prácticamente el espectro es el mismo, y esta es una sola vez al día, la hay vía intravenosa y también vía oral. Y sería todo.
Puntos Clave Antimicrobianos
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Dra. Irma Hoyo: Muchas gracias Raquel, muy interesante lo nuevo que viene de antimicrobianos. Y por último, el Dr. Luis Espinosa nos hablará acerca de las actualizaciones en terapia fúngica.
Dr. Luis Espinosa: Muchasgracias, en particular me gustaría hablar de dos infecciones fúngicas y una actualización de las guías por Candida y por Aspergillus, y repasar los aspectos más importantes sobre estas actualizaciones.
Inicialmente empezaron hablando de que el tratamiento empírico de Candida debe ser algo temprano, evidentemente del paciente que tenga riesgos para este, como es un paciente en terapia intensiva, que este chocado, o persistentemente febril, y que no esté respondiendo a antibióticos, previos cultivos y otras pruebas indirectas que podemos utilizar. El inicio de un tratamiento para candidemia de forma empírica es muy importante porque va a disminuir la mortalidad, si hay un retraso en este la mortalidad estará incrementada.
Por otra parte, quedo muy claro que para candidemia el tratamiento de elección actual son las equinocandinas. A diferencia de lo que era en el pasado que podíamos empezar con un azol, ahora las equinocandinas son la primera línea, tenemos tres actualmente: anidulafungina, micafungina y caspofungina, que fue la primera. Han demostrado una disminución en la mortalidad y hay que recordar que estos medicamentos son fungicidas en estas circunstancias.
¿Cuánto tiempo vamos a mantener el tratamiento para una candidemia o una probable candidemia? Si el paciente tiene una mejoría después del inicio del medicamento se sugiere dejarlo por lo menos un par de semanas, repetir cultivos y que el paciente vaya bien. Si el paciente no tiene una mejoría después del inicio del antifúngico y tenemos pruebas: como cultivos sin desarrollo, como un beta-D-glucano negativo, podemos suspender el antifúngico, porque claramente no está haciendo una diferencia en el paciente.
Por otra parte, se tocó el punto de Candida glabrata que hay un incremento en las infecciones por C. glabrata, desafortunadamente más en pacientes ancianos y que están en terapia intensiva, y también se relaciona al uso previo de azoles. Esto es importante por el patrón de resistencia que puede tener Candida glabrata. Otro punto muy importante es que si después tenemos sensibilidad en los cultivos y son sensibles a algunos azoles después de iniciar una equinocadina, podemos desescalar tanto a fluconazol o a voriconazol de acuerdo a la sensibilidad. Recordar que para una candidemia, por ejemplo, la dosis de fluconazol es de 800 mg al día, eso es muy importante.
Finalmente, pruebas de sensibilidad: en general si se recomienda en una candidemia por lo menos hacer sensibilidad a azoles, en algunos casos como Candida glabrata la diferencia o los puntos de corte no están tan claros, sin embargo de todas maneras se recomienda hacer pruebas. Y sensibilidad a equinocandinas es importante en el caso de Candida glabrata que es la que más resistencia ha demostrado hacia este grupo de medicamentos, o en el caso de que el paciente haya utilizado una equinocandina de forma previa. La resistencia de Candida glabrata a equinocandinas ha habido centros alrededor de Houston o en la Universidad de Duke han documentado entre 18 y 12% de resistencia, lo cual es altísimo, sin embargo en un estimado es 1%, en otros centros la resistencia que hay, pero es algo que ya está descrito y que va en incremento.
Un punto muy interesante, y me parece que antes era un dogma cuando tenías una infección invasiva por Candida, una candidemia, se hablaba de retirar catéteres de forma universal y ahora las guias hablan de individualizar cada caso. En el caso de que sospechemos que sea la puerta de la infección evidentemente hay que quitar el catéter, pero si pensamos que la candidemia no está originada en catéter podemos mantener el catéter. Hay que recordar que estos pacientes muchas veces están en hemodiálisis, es un catéter complicado de retirar, o es un puerto a lo mejor, porque el paciente está recibiendo quimioterapia, entonces no siembre tenemos ya que retirar el catéter a menos que sospechemos que de ahí se originó la candidemia. En el caso de Candida parapsilosis, que puede formar un biofilm es importante considerar que a lo mejor en este caso si tendríamos que retirarlo, porque si no vino del catéter puede hacer este biofilm y nunca vamos a erradicar la infección si no lo retiramos.
Finalmente un par de comentarios, tenemos un retraso en la toma de cultivos y la identificación de la Candida o inclusive que el hemocultivo salga positivo, hay una técnica nueva, que se llama T2 que está basada en una resonancia magnética; en donde podemos detectar Candida o una candidemia en hasta 4,3 horas. Esta técnica identifica cinco especies, las más importantes que tenemos, y su sensibilidad es mayor al 90%, lo cual es algo muy interesante y creo que nos va a ayudar mucho en el futuro.
Y finalmente un patógeno general emergente Candida auris, descrita originalmente en Japón, en infecciones óticas, pero que ya está descrita en otros países incluyendo la Unión Americana, es una Candida que es muy resistente a casi todos los tratamientos, que está en incremento y que se documentó recientemente, apenas en el 2009, también podemos utilizar equinocandinas, pero la resistencia en este caso es mayor.
Puntos Clave Candidiasis
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Y ahora hablando un poco de aspergillus, puntos importantes. Me parece que hay un incremento de algunas especies que pueden confundirse con Aspergillus fumigatus que es la especie más frecuente y hasta en algunos estudios se han documentado que son el 11% de estas especies, en particular Aspergillus lentulus y Aspergillus calidoustus los cuales son importantes de identificar porque tienen mayor resistencia a los azoles, y podría aparecer en un estudio de laboratorio que es un Aspergillus fumigatus y no lo es. Otra parte en la que hicieron énfasis es que el tratamiento de elección sigue siendo voriconazol como todos lo sabemos a partir del estudio es el tratamiento de primera línea. Sin embargo, una parte interesante es que el tratamiento alternativo quizá miconazol es una alternativa que pusieron arriba de anfotericina liposomal y es un medicamento más reciente y tiene estudios de no inferioridad comparado con voriconazol en aspergilosis invasiva, por eso las guías lo están poniendo como tratamiento alternativo, tiene menos efectos adversos y hay que recordar que este medicamento es muy atractivo porque además tiene una cobertura para otros hongos filamentosos como podrían ser los zigomicetos.
En cuanto a diagnóstico hicieron énfasis del PCR, es un estudio que puede ser muy útil; hay un incremento de su uso y en particular los estudios hablan de utilizar una forma combinada, a lo mejor hacer un PCR y además hacer galactomanano, entonces nuestra sensibilidad va a subir para hacer un diagnóstico temprano de una aspergilosis invasiva. Sigue siendo poco comercial, pero se cree que cada vez se va a ir usando más.
La resistencia a triazoles de aspergilosis anda por todos lados se calcula en estudios europeos que es el 3,4%, pero hay estudios que han documentado hasta un 11% de resistencia de Aspergillus a triazoles lo cual es realmente preocupante, es por una mutación en esta enzima CYP51.
Y el tratamiento combinado, una parte también importante, hubo un estudio muy grande de la Dra. Kieren Marr que había hecho un estudio retrospectivo antes – hace 10 años – y ahora hace un estudio prospectivo combinando voriconazol con anidolafungina, y no estableció una diferencia significativa en cuanto al endpoint que tenían de este estudio. Sin embargo, en el subgrupo que se había hecho un diagnóstico de Aspergilosis invasiva con galactomanano positivo si hubo mayor beneficio de la terapia combinada. Ahora lo que podemos decir que sigue siendo la terapia de rescate, de salvamento en el caso de que el paciente no vaya bien, pero no se recomienda en este momento porque creemos que faltan más estudios, como el tratamiento de primera línea.
Posaconazol, como todos ya lo conocemos, ahora la parte nueva es que hay una tableta y una formulación intravenosa, lo cual hace que su biodisponibilidad sea mucho mejor, antes teníamos un poco de problema con la suspensión porque hay interacciones medicamentosas, inclusive con inhibidores de bomba de protones, tiene que darse con alimentos, y con estas formulaciones se cree que su biodisponibilidad es mucho mejor. Tocaron un poco el punto de los niveles de posaconazol, si vale la pena mandarlos, en principio parece que no es necesario porque son dos medicamentos que tienen concentraciones muy altas independientemente de la vía por la que la administremos, excepto posaconazol en suspensión, pero las otras presentaciones son adecuados los niveles. Y eso sería todo, muchísimas gracias.
Puntos Clave Aspergilosis
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Dra. Irma Hoyo: Pues muchas gracias Luis, yo creo que puntos muy relevantes en el manejo de infecciones fúngicas invasivas, seguro será de gran utilidad. Pues muchas gracias, con esto concluimos la transmisión para Medscape en Español desde Nueva Orleans, hasta la próxima.
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Citar este artículo: Lo más relevante en VIH, antimicrobianos y actualizaciones de terapias fúngicas de IDWeek 2016 - Medscape - 18 de nov de 2016.
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