Dr. Luis Espinosa: Bienvenidos, buenos días, mi nombre es Luis Espinosa y estamos en la ciudad de Nueva Orleans grabando para Medscape en Español en la semana de infectología y el día de hoy vamos a platicar con la Dra. Irma Hoyo, que es infectóloga del Centro Médico ABC, acerca de los temas más relevantes del congreso y en particular de infecciones del sistema nervioso central.
Dra. Irma Hoyo: Hola Luis, buenos días, pues mira, ciertamente muchas de las sesiones presentadas a lo largo de este Congreso indudablemente podrían ser comentadas a detalle debido a un muy buen contenido académico. Sin embargo, de manera muy puntual quiero dirigir su atención especialmente a las [charlas de] encefalitis presentadas por las doctoras Carol Glaser y Karen Bloch. [1]
Las encefalitis, como la Dra. Glaser explicó, representan uno de los mayores retos de diagnóstico y manejo para el infectólogo. Es un síndrome con una alta morbimortalidad que puede ser causado por un número diverso de agentes infecciosos, principalmente virus y bacterias; en donde a pesar de un estudio microbiológico extenso la causa especifica del cuadro se va a lograr [identificar] en menos del 50% de las ocasiones. Y para complicar el panorama un poco más para nosotros los infectólogos, se han descrito un buen número de causas no infecciosas que pueden presentarse de manera muy similar a los cuadros infecciosos; esto que en la medicina llamamos "los grandes imitadores".
Y bueno, me parece que la forma de abordar este cuadro, al que nosotros como infectólogos nos enfrentamos de una manera no tan infrecuente, nos deja muchas enseñanzas.
Entonces, la encefalitis puede ser una presentación un poco habitual de infecciones virales que afectan comúnmente al ser humano, como serían por virus de herpes y enterovirus. De manera más infrecuente va a ser una infección rara, como sería el caso de rabia, y bueno como hemos dicho ya puede tener causas no infecciosas como por ejemplo la encefalitis de origen inmunológico anti N-metil –D-aspartato (anti-NMDAR), este tipo de encefalitis se describió hace más o menos como 10 años en mujeres jóvenes, asiáticas, asociadas a teratoma y nos recalcan que este tipo de síndrome de la encefalitis tiene que sospecharse ante la presencia de hallazgos psiquiátricos, inestabilidad autonómica y alteraciones del movimiento.
Ciertamente no es una infección [encefalitis] tan frecuente si la comparamos con la neumonía, pero en los últimos años y probablemente debido a la disminución de casos de meningitis bacteriana asociada a la vacunación de neumococo algunas series muestran una incidencia de encefalitis mayor, inclusive que la incidencia de meningitis bacteriana. Entonces tener claro como tenemos que abordar al paciente, en donde el diagnóstico y el manejo pueden ser un reto, me parece que siempre es importante. Y en este sentido la Dra. Bloch hizo referencia a un artículo que se publicó hace algunos años atrás en el [journal] Clinical infectious Diseases[2] en donde nos demuestran un abordaje sistemático: pedir un citológico, pedir un citoquímico, hacer siempre un Gram, un cultivo de líquido cefalorraquídeo, y después destacó el valor de hacer pues una serie de PCRs para virus herpes 1, virus herpes 2, varicela zoster, enterovirus y quizá no olvidar antígeno de cripto [Cryptococcus spp.] y VDRL como dos posibilidades bacterianas y de hongos.
Especificidad de la PCR para virus de herpes en encefalitis
Otra cosa importante, todos teníamos muchas esperanzas, y sabemos que la biología molecular ha ayudado mucho al diagnóstico de infecciones por virus. Pero un mensaje muy relevante es que en ocasiones cuando sospechamos una encefalitis por herpes y la estamos tratando con aciclovir hacemos un líquido cefalorraquídeo, pedimos una PCR para herpes y resulta que el resultado llega negativo.
Entonces, muchas veces aquí en la práctica diaria con el paciente nos preguntábamos si, tomando la sensibilidad tan elevada de esta prueba, era importante que consideráramos que la prueba negativa descartaba la enfermedad, y aquí de manera muy puntual nos dicen que este estudio que nos da la sensibilidad de la PCR de herpes en líquido cefalorraquídeo del 98% con una especificidad del 94%, lo compara contra una biopsia de cerebro, y esto nos habla que eran pacientes que tenían etapas muy avanzadas de la infección viral.
En la actualidad quizá nos llegan pacientes en estadios más tempranos, sospechamos encefalitis herpética y pedimos en ese líquido cefalorraquídeo una PCR que puede ser negativa, y que muchas veces se debe a que es un estadio muy temprano de la enfermedad. Entonces en estos casos de manera muy puntual nos recomiendan que se repita la punción lumbar a los 3 o 7 días siguientes, que no se suspenda el tratamiento antiviral y que tampoco tengamos la inquietud de que si persistimos con el tratamiento antiviral, porque lo sospechamos, la segunda PCR para herpes podría únicamente ser ya negativa debido al tratamiento. Hay algunos estudios en donde nos dejan en claro que si la PCR de herpes en líquido cefalorraquídeo se toma durante los primeros 7 días de tratamiento, en ese margen de tiempo, se mantiene aún positiva en un porcentaje muy elevado.
Otra cosa sería, que es un caso que presentaron ahí que me pareció muy interesante, que tuviéramos una segunda PCR para herpes simple negativa, en una segunda punción lumbar; inclusive ahí, obviamente tendríamos que ampliar nuestro panorama diagnóstico, pero inclusive ahí, hasta en un 20% de los casos con 2 PCRs para herpes negativas en líquido cefalorraquídeo acaba siendo herpes el diagnóstico. Yo creo que esto nos da datos muy precisos de situaciones nada infrecuentes que vemos junto a la cama del enfermo.
También como diagnóstico diferencial de la encefalitis temporal [por herpes] nos hablan de la gran imitadora: de sífilis. Hay un trabajo interesante en donde al paciente se le buscó, porque tenía una encefalitis temporal por herpes, tuvo dos pruebas negativas y acabo teniendo Treponema pallidum.
¿Qué aprendimos del abordaje diagnóstico de las encefalitis?
De manera global nos dan una forma de pensamiento muy bien dirigida a pensar diferentes etiologías que sabemos que puede haber un número grandísimo si buscamos en los libros de causas de encefalitis, pero a lo mejor a dirigir, orientar, pensar en un orden en cuanto a las posibilidades.
Ciertamente herpes sigue siendo una causa muy importante desde el punto de vista infeccioso, obviamente también virus del Oeste del Nilo, y después hablan de causas más infrecuentes que como infectólogos tendríamos que saber que están ahí: balamuthia, por ejemplo, sobretodo en presencia de lesiones parenquimatosas y cuando el líquido cefalorraquídeo tiene hallazgos parecidos a los que sabemos están descritos para micobacterias; y también a lo mejor considerar ehrlichia como una posibilidad, sobre todo si el paciente tiene antecedentes epidemiológicos que lo apoyen. Y aquí también hacen mucho hincapié en tener un umbral bajo para iniciar doxiciclina.
Finalmente los infectólogos de adultos a veces nos encontramos con virus de los niños, enterovirus D68 sin duda es algo que los pediatras que se dedican a enfermedades infecciosas ven de manera más frecuente, pero claramente se han reportado casos en adultos jóvenes y también asociado a parálisis flácida.
Yo creo que esta charla la encontré muy útil, un abordaje lógico e integral, en relación a encefalitis, y creo que muy práctica para trabajar en el día a día junto a la cama del enfermo.
Dr. Luis Espinosa: Doctora pues muchas gracias, puntos muy relevantes y creo que útiles para nuestra práctica clínica. Muchas gracias, estamos grabando para Medscape en Español, hasta luego.
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Citar este artículo: Encefalitis en IDWeek 2016 con la Dra. Irma Hoyo y el Dr. Luis Espinosa - Medscape - 9 de nov de 2016.
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