Los datos más interesantes de ESMO 2016 en Cáncer de Mama por el Dr. Cortés

Dr. Javier Cortes

27 de octubre de 2016

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Queridos amigos bienvenidos a Medscape Oncology Insights, soy Javier Cortes, médico oncólogo, especialista en cáncer de mama y en este momento dirigiendo el programa de cáncer de mama en el Hospital Ramon y Cajal de Madrid y tengo también un dual appointment, una doble afiliación en Vall’d'hebron instituto de oncología en Barcelona, ambos en España de momento.

Me gustaría discutir con todos vosotros, con todos ustedes, quizá los datos más interesantes que hemos conocido este año en el Congreso Europeo de Oncología Médica (ESMO), que ha tenido lugar en Copenhague, en Dinamarca, año 2016.

La verdad que ha sido un año interesante, un congreso interesante, un simposio interesante en el que hemos conocido datos muy importantes respecto a los tumores de mama con metástasis, HER2 negativo hormona positiva. La verdad que es difícil resumir en 5, 6 o 7 minutos lo más importante, pero dejadme quizá hablar de 4 o 5 aspectos.

El primero, y para centrar el tema, yo creo que es importante remarcar una vez más la importancia en el tratamiento hormonal en este grupo de pacientes [cáncer de mama metastásico, HER2 negativo RH positivo], cuando uno tiene una necesidad urgente de tratamiento, y debe ser considerado como el tratamiento de elección, teníamos, sabíamos ya los datos de palbociclib, sabíamos los datos de PALOMA-2 y de PALOMA-3, datos en los que cuando comparábamos letrozol, en el caso de PALOMA-2 con palbociclib, un inhibidor de las quinasas dependientes de ciclinas 4 y 6 o con fulvestrant[1] en el caso de PALOMA-3, las mejorías en tiempo a la progresión fueron espectaculares, desde mi punto de vista. Recordemos que la mediana del tiempo a la progresión en BOLERO-2 pasó de 14 meses más o menos a 24 meses, una hazard ratio de alrededor del 0,50 0,55 más o menos. Pues bien, este año hemos conocido los datos que han ofrecido el segundo inhibidor de ciclinas, el ribociclib de Novartis, el estudio MONALEESA-2 se ha presentado por Gabriel Hortobagyi [2] y se ha publicado en el New England Journal of Medicine[3], creo una vez más que los resultados han sido espectaculares.

Recordemos el diseño, el MONALEESA 2, un estudio fase 3, de registro, controlado por placebo, los paciente recibieron o bien letrozol masribociclib o bien letrozol mas placebo. Recordemos primera línea de tratamiento, pacientes sensibles.; si habían recibido tratamiento endocrino no podían haberlo recibido en el último año en el contexto adyuvante o neoadyuvante. Resultados: muy superponibles a PALOMA-2, hazard ratio también en torno a 0,56 más o menos, la mediana de tiempo a la progresión no se ha alcanzado, pero la verdad es que lo que esperamos que sea muy parecido a PALOMA-2. En cuanto a la toxicidad, nada nuevo, neutropenia y leucopenia grados 3-4 de nuevo afebril generalmente y si hemos encontrado algo de transaminitis grado 3-4 reversibles en la mayoría de los casos.

Creo que estos datos tienen dos puntos muy importantes a discutir. El primero, es el segundo compuesto que demuestra datos espectaculares en tiempo a la progresión en combinación con hormonas, y segundo, a la vez potencia el uso de estos medicamentos, de los inhibidores de quinasas dependientes de ciclinas, debido como digo a los resultados extraordinarios sin precedentes.

Se ha presentado también un estudio fase 3, muy importante, muy esperado, el estudio FALCON,[1] en el que los pacientes en primera línea, de nuevo siempre con hormona positiva, HER2 negativo, metastásicos, recordemos en el estudio FALCON los pacientes no podían haber recibido tratamiento endocrino en ningún momento a la enfermedad, en el contexto adyuvante, ni en el contacto neoadyuvante, metastásico. Fue todo en pacientes vírgenes para tratamiento con terapia hormonal. Los pacientes se randomizaron a recibir fulvestrant o anastrozol, estudio positivo, fulvestrant mejoró la supervivencia libre de progresión de manera significativa frente a anastrozol. Pero una cosa que fue, desde mi punto de vista muy destacable, fue un estudio de subgrupos en el que vimos como los pacientes que tenían enfermedad visceral no parecían tener mejor comportamiento con fulvestrant que con anastrozol, pero sin embargo los pacientes con enfermedad visceral las mejorías fueron espectaculares a favor de fulvestrant. Por lo tanto, es verdad que tardaremos en España al menos, y yo creo que, queridos amigos también en Sudamérica también os va a pasar lo mismo, tardaremos en tener el palbociclib o el ribociclib disponible, pero en algunos países tenemos fulvestrant y yo creo que sobre todo en aquellos pacientes que no tienen enfermedad visceral, desde mi punto de vista al menos es un aspecto a considerar, y creo que fulvestrant podría  posicionarse como un buen tratamiento estándar para este grupo de pacientes.

¿Qué más cosas se han presentado?

Se han presentado dos cosas muy interesantes, un estudio de biomarcadores del PALOMA-2 [4] Richard Finn de la Universidad de California, Los Ángeles presento un estudio tremendo, un esfuerzo tremendo para recopilar biomarcadores, desgraciadamente y de nuevo no vimos que ningún biomarcador pueda predecir que pacientes van a beneficiarse más o menos del tratamiento con palbociclib. De nuevo una de las limitaciones del estudio: la mayoría de las muestras eran de tumores primarios, pero en cualquier caso nada nuevo sobre el tejado y de momento no podemos utilizar los biomarcadores para seleccionar que pacientes van a beneficiarse más o menos. Hay más estudios en marcha, se han presentado también biomarcadores de un estudio fase 2 del abemaciclib [5] en el que aquí sí parece que el tener niveles altos de retinoblastoma pudiera, no sé si predecir o ser un factor pronóstico positivo, no olvidemos que el estudio de abemaciclib es un estudio fase 2 por tanto no había comparación posible.

Dos comentarios más, ha habido dos cosas también interesantes que me han llamado la atención.

Uno es el BOLERO- 4[6] que es un estudio de una cohorte no comparativa. Los pacientes en primera línea, de nuevo pacientes sensibles a hormonas recibieron letrozol en combinación con everolimus, el inhibidor de mTOR oral de Novartis.

La verdad que los datos fueron interesantes, 200 pacientes fueron tratados más o menos, un porcentaje de respuestas que pasaba al cuarenta por ciento, 42% más o menos, y una mediana de tiempo a la progresión que no se ha alcanzado con una mediana de follow-up (seguimiento) de aproximadamente 17,5 meses, son datos interesantes. Claro, si uno va a mirar los datos pre-clínicos parece que la inhibición de esta vía, de la inhibición de PI3K/AKT/mTOR tiene sentido especialmente en los tumores o los pacientes que han sido previamente tratados y han sido resistentes al tratamiento hormonal. En este estudio no hemos podido randomizar pacientes y por lo tanto no tenemos los datos definitivos, pero bueno, al menos sí parece que puede haber una señal de que algo de actividad también en este grupo de pacientes parece tener el everolimus.

Finalmente me gustaría hacer un comentario sobre un estudio que presentó Judith Balmaña[7], sobre un nuevo fármaco lurbinectadina (lurbinectedin), en pacientes con mutaciones BRCA1 o BRCA2, es un fármaco que actúa contra tumores que tienen mutaciones de BRCA especialmente; tiene varios mecanismos de acción, algunos de ellos: es atacar el sistema de reparación homólogo del RNA, ataca o frena la RNA polimerasa; pero en cualquier caso, lo que se ha visto en un estudio pequeño, de pocos pacientes, en torno a un 40-41% de respuestas objetivas y estas respuestas objetivas fueron de un 60% en los tumores BRCA2. Por lo tanto ojo, porque quizá este fármaco en el futuro pudiera ser muy interesante para el grupo de pacientes con mutaciones BRCA2 y dejar a aquellos pacientes con mutaciones BRCA1 para los inhibidores del PARP. Insisto, es todo una generación de hipótesis, pero quizá en el futuro podamos ver algunos aspectos al respecto.

Por ultimo quería daros un abrazo a todos, agradeceros que estéis hoy conmigo, que bueno estemos juntos en esta edición de Medscape Oncology Insights, soy Javi Cortés, un abrazo de nuevo a todos y en este momento desde Copenhague, finalizando el congreso de ESMO, gracias.

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